Casus 1:

Bij een 25-jarige man heeft twee jaar geleden een laterale luxatie plaatsgehad van element 21. Na de spoedbehandeling, die bestond uit het terugplaatsen van het element in de oorspronkelijke positie en het plaatsen van een semi-rigide splint heeft de endodontische behandeling na 7 weken plaatsgevonden.
De patiënt komt nu bij je voor controle en je maakt een röntgenfoto na constatering van een fistel.

1-Beschrijf hoe het terugplaatsen na een laterale luxatie van het element 21 klinisch plaatsvindt.

Buccale botwand is gefractureerd, repositie meestal met extractietang en dan wordt het geluxeerde element over het gefractureerde botrand heengetild. Kroon staat naar palatinaal, wortel naar buccaal.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

-Laterale radiolucentie iets boven waar de guttapercha aanduid.

3-Beschrijf het onderzoek dat je nu uitvoert en stel de meest waarschijnlijke diagnose.

-Endodontische trauma-onderzoek: percussie, palpatie, sensibiliteitstesten etc.

4-Welke eventuele behandeling stel je voor.

-Externe ontstekingsresorptie kan alleen gestopt worden door middel van een endodontische behandeling.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

- Vanwege de waarschijnlijk aanwezige perforatie is dit moeilijk uit te voeren. Prognose van het element is daarom ongunstig.

Casus 2:

Een 30-jarige man krijgt een fietsongeluk en komt met zijn tanden op het stuur terecht. Hij gaat naar de spoedgevallendienst, waar een splint geplaatst wordt. De volgende dag komt patiënt bij je voor verder onderzoek en eventuele behandeling.

1-Beschrijf het onderzoek, dat je uitvoert.

In principe hoeft er geen endodontische behandeling te worden uitgevoerd bij een. Bij dit element zit de fractuur echter op een ongunstige lokatie: dichtbij de cervicale rand. Wellicht vindt er nu toch bacteriële lekkage plaats via de sulcus/pocket en is toch een endodontische behandeling geïndiceerd.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

horizontale wortelfractuur

3-Beschrijf de eventuele behandeling, die je uitvoert.

🍀In zijn algemeenheid kun je alleen de endodontische behandeling in het coronale deel uitvoeren, indien geïndiceerd. Het apicale deel heeft een grotere kans op vitaal te blijven.

-Vier tot zes weken semi-rigide splinten.

4-Beschrijf de 4 typen van fractuur”genezing”.

-Vier typen “genezing”: callus, botvorming tussen gefractureerde delen, bindweefsel, ontstekingsweefsel.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

🍀Gezien de ongunstige lokatie van de breuk is het coronale deel waarschijnlijk blijvend mobiel, daarnaast maakt de mogelijke bacteriële influx in het kanaal de prognose niet gunstig.

🍀Te overwegen valt om het apicale deel te extruderen na verlies van het coronale deel.

Casus 3:

1-Benoem de soorten wortelresorptie die u ziet op de foto’s A, B, C, D, E.

🍀Beeld A: Externe Ontststeking Resorptie. 🍀Beeld B: Interne Resorptie.

🍀Beeld C: Externe Cervicale Resorptie. 🍀Beeld D: Externe Vervangingsresorptie.

🍀Beeld E: Drukresorptie:

2-Beschrijf de klinische en röntgenologische kenmerken van de verschillende wortelresorpties.

Beeld A: 🔮Necr. Geïnf. Pulpa kan verschijnselen geven, maar resorptieproces zelf niet.
🔮Snel voortschrijdend. 🔮Foto onder hoek geeft verplaatsing van proces.
🔮Radiolucenties langs wortelopp. en bot. Kanaal loopt door op foto.
🔮Necr. Geïnf. Pulpa voorwaarde voor ontstaat van resorptieproces.

Beeld B: 🔮Pink spot. 🔮Radiolucentie meestal symmetrisch 🔮scherp omgrensd.
🔮Blijft in midden bij foto onder hoek. 🔮Kanaal loopt niet door op X-foto.
🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld C: 🔮Soms pink spot. 🔮Wolkachtig aspect op X-foto. 🔮Onafhankelijk van pulpa.
🔮pulpa tot in laat stadium vitaal, 🔮predentine en odontoblastenlaag tot lang intact.
🔮Proces is vaak verder gevorderd dan je op foto kunt waarnemen. 🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld D: 🔮resorptieproces geen pijn. 🔮onafhankelijk van de pulpa, 🔮Metaalachtige klank bij percussie.
🔮PDL niet waarneembaar. 🔮Worteldentine continue met bot.

Beeld E: 🔮Pulpa vitaal. 🔮PDL loopt door. 🔮verkorte wortel op X-foto waarneembaar.

🔮Verder geen klinische verschijnselen. 🔮Proces lijkt hetzelfde als bij oppervlak resorptie.

🔮Geassocieerd met orthodontische behandeling.

3-Beschrijf de juiste therapie voor de verschillende wortelresorpties.

Beeld C: Chirugische benadering van extern. Ook van intern mogelijk: endo en dan vanuit pulpakamer het resorptieproces benaderen.

Beeld D: Geen therapie mogelijk.

Beeld E: Druk wegnemen.

Casus 4:

Deze 20-jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. De 21 is lichtgrijs verkleurd en is gevoelig bij palpatie van de omslagplooi net onder de neus. Er zijn geen restauraties of cariës aanwezig in element 21.

Hij maakt zich een beetje zorgen, want hij gaat over 4 weken voor zijn studie enige maanden naar het buitenland op stage. U vervaardigt onderstaande foto.

1-Wat heeft er vermoedelijk plaatsgehad bij element 21? Wat is hier uw diagnose?

Trauma is zeer waarschijnlijk niet vervolgd. Pijnlijke parodontitis apicalis. Necrotisch geïnfecteerde pulpa geeft de verkleuring.

2-Hoe lang geleden is de afwijking aan element 21 ontstaan?

8-10 jarige leeftijd.

3-Welke behandeling voert u uit; beschrijf in het kort de stappen.

Apexificatieprocedure: openen, spoelen, MTA stop apicaal, later met warme guttapercha injectietechniek rest van kanaal opvullen. Daarna intern bleken met Na- perboraat.

Casus 5:

Een uur geleden is deze 8-jarige jongen van zijn fiets gevallen en komt direct bij u in de praktijk. Van element 21 is de kroon mobiel en geëxtrudeerd. Bij sensibiliteitstesten reageert element 21 negatief, element 11 reageert positief.

1-Welke verdere stappen onderneemt u voor een nadere diagnose?

Testen o.a. palpatie, percussie, occlusie, sensibiliteit.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

Horizontale wortelfractuur met extrusie.

3-Wat is uw behandeling? Motiveer uw antwoord.

Repositie, spalken semi-rigide 4 weken. Waarschijnlijk is element mobiel. Periodieke controles

sensibiliteit, percussie etc. als 21 niet reageert dan moet Endo gedaan worden.

4-Wat is de prognose van dit element 21? Licht uw antwoord toe.

🍀Matige prognose, wellicht influx van bacteriën via pocket/sulcus.
🍀Apicale deel blijft waarschijnlijk wel vitaal: open apex en nauwelijks verplaatst.
🍀Genezing: callus, bindweefsel, interpositie bot.
🍀Geen genezing: granulatieweefsel.

Casus 6:

De 6-jarige Daan valt op een fietsenrek en komt een half uur later bij u in de praktijk. U neemt onderstaande foto’s.

1-Welk soort trauma neemt u waar bij element 11?

Intrusie.

2-Omschrijf de gevolgen voor de pulpa en het Parodontaal Ligament/Cement

🍀PDL en pulpa ernstig beschadigd.

🍀Kans op revascularisatie van pulpa echter redelijk groot door open apex.

🍀Kans op resorptie zeker aanwezig: externe ontstekingsresorptie of vervangingsresorptie.

3-Wat is uw beleid en motiveer uw antwoord.

🍀Enige weken afwachten, Re-eruptie is nog zeker mogelijk.

🍀Hopelijk herstelt de pulpa zich. Element blijft dan vitaal en wortelafvorming is dan mogelijk.

🍀Orthodontisch extruderen of d.m.v. extractietang element in juiste positie brengen en dan spalken.

4-Wat is de prognose van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Prognose redelijk goed omdat het element nog 🍀open apex heeft. 🍀revascularisatie van de pulpa.
🍀kans op spontane eruptie en wortelafvorming.

5-Wat is de behandling opties van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Indien endo toch nodig is en er dus geen wortelafvorming plaatsvindt: apexificatie procedure.

De wortelwanden blijven dan echter dun, grotere kans op fractuur.
Dan slechtere prognose, dan als wortelafvorming wel plaatsvindt.

Casus 7:

Een 22-jarige patiënte komt voor het eerst bij in de praktijk. Zij vertelt u dat het element 11 de laatste vier jaar aan het verkleuren is.

1-Welke een of meerdere bijzonderheden treft u aan op de röntgenfoto bij element 11? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van wat u aantreft op de röntgenfoto.

Geen fractuur, maar obliteratie. De oorzaak is misschien door truma in het verleden gebeurt.

2-Wat voor soort verkleuring verwacht u en verklaar uw antwoord?

In klinische beeld manifesteren 11 met gelige kleuring door oblitiratie.

3-Wat zijn de behandelopties voor het element 11 en waar gaat uw voorkeur naar uit, motiveer

uw antwoord?

In principe geen endo vanwege oblitiratie maar wel externe beleken.

4-Wat is de prognose van element 11 en verklaar uw antwoord?

prognose goed omdat er geen PDL ontsteking is.

Casus 8:

Op de foto 3a. van vier jaar geleden treft u o.a. element 45 aan. De foto’s 3b, 3c, 3d geven de huidige situatie aan.

1-Omschrijf het röntgenologisch en klinisch beeld wat u op alle foto’s aantreft.

Wortelfractuur en fistel

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose van de huidige situatie?

hoge fistel.

3-Beschrijf de verdere stappen die u kunt doen om uw diagnose bevestigd te krijgen.

diepe endopocket (vaak gecombineerd) met HALO.

4-Wat zijn de behandelingsopties en prognose van element 45?

Element is verloren.

Casus 9:

Na een val met touwtje springen is bij een 7-jarige patiënte het element 11 geavulseerd. Na een half uur is het element 11 door een orthodontist teruggeplaatst, het bewaarmedium is niet bekend. Na 4 maanden treedt er een laterale zwelling op, waarbij af en toe pus afvloeit

Element 11 na terugplaatsing. Na 4 maanden komt er een laterale zwelling bij element 11

1-Er heeft geen endodontische behandeling plaatsgehad bij element 11 spoedig na de avulsie. Zijn daarmee de KNMT Trauma Richtlijnen gevolgd, motiveer uw antwoord?

In principe is de KNMT-richtlijn gevolgd. Bewaarmedium is onbekend, maar er wordt gespeculeerd op het vitaal blijven van het element 11, waardoor wortelafvorming zal plaatsvinden.

2-Wat is de meest waarschijnlijke reden geweest om géén endodontische behandeling uit te voeren?

🍀Het nadeel hiervan is echter dat er geen verdere wortelafvorming zal plaatsvinden, waardoor de wortels dunne wanden blijven behouden en het element kwetsbaar is voor fractuur.

🍀Als het element te lang buiten de mond is geweest zal het PDL niet overleven en is de kans op externe ontstekingsresorptie zeer groot bij een necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat zou de motivatie zijn geweest om wél een endodontische behandeling uit te voeren meteen na het terugplaatsen?

🍀De motivatie is om externe ontstekingsresorptie te voorkomen.

4-Welke behandeling kan nu na 4 maanden worden uitgevoerd? Leg de klinische procedure uit.

In de huidige situatie kan er nog een apexificatie procedure gedaan worden: lengtebepaling, uitgebreid ultrasoon spoelen, apicale stop met MTA en kanaal opvullen met warme guttapercha-techniek en composietafsluiting.

5-Wat is de prognose van het element 11 en verklaar uw antwoord.

Vanwege de dunne wortelkanaalwanden is de prognose van het element dan matig.

Casus 10:

Een 45-jarige man komt bij u in de praktijk met kiespijn in de rechterbovenkaak. U maakt een röntgenfoto.

1-Omschrijf wat u ziet op de röntgenfoto.

Er is pijn. Resorptieprocessen op zich doen geen pijn. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een endodontische probleem gaat. Het kan om een pulpitisklacht gaan (reversibel of irrevesibel).

2-Maak een differentiëel diagnose van de mogelijke oorzaken van de pijn en motiveer uw antwoord.

Er is geen periapicaal proces waarneembaar. Periapicale processen zijn echter niet waarneembaar indien de cortex nog niet of slechts gedeeltelijk geperforeerd is.

3-Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Motiveer uw antwoord.

🍀In de elementen 17,16 en 15 zitten geen grote, diepe restauraties. In element 14 is een endodontische behandeling uitgevoerd, waarbij één gevuld kanaal waarneembaar is, die uit het midden gesitueerd is.

🍀Dat maakt de kans op een tweede onbehandeld kanaal groot.

🍀De diagnose is dan een pijnlijke parodontitis apicalis, ten gevolge van een persisterende infectie.

Casus 11:

Een 21-jarige student heeft de afgelopen nacht een fietsongeluk gehad. Bij de eerste hulp in een ziekenhuis werd een hersenschudding en enige losse gebitselementen geconstateerd. Na een tetanusinjectie, vanwege de ingescheurde gingiva, werd de patiënt naar huis gestuurd en geadviseerd de volgende ochtend direct met de eigen tandarts contact op te nemen.

U ziet de patiënt ongeveer 10 uur na het trauma in de praktijk. Op de foto treft u de klinische situatie aan.

1-Benoem het/de trauma(’s) die u waarneemt per gebitselement.

Elementen 21 en 22 extrusie.

2-Beschrijf de behandeling(en), die acuut nodig is/zijn en de eventuele behandeling(en) op termijn.

Reponeren, semi-rigide spalken, endodontische behandelingen binnen 14 dagen.

3-Waardoor wordt de prognose van het getraumatiseerde front bepaald? Motiveer uw antwoord.

Schade PDL, cement en bloedtoevoer van pulpa.

4-Welke complicatie(s) aan het front vreest u het meest? Motiveer uw antwoord.

Ontstekingsresorptie met evt. vervangingsresorptie. omdat dat door de PDL schade komt.

Casus 12:

Een patiënte van 43 jaar komt bij u met een pijnklacht, die zich volgens patiënte in het molaargebied rechtsboven bevindt. Deze pijnklacht wordt opgewekt met warm en koude. Afgelopen nacht was er voor het eerst sprake van spontane pijn, waar ze wakker van werd. U maakt onderstaande röntgenfoto.

1-Waar bestaat uw verdere onderzoek uit? Motiveer uw antwoord.

Verder onderzoek (percussie, palpatie, fistel, zwelling, pockets), maar met name sensibiliteitstesten, ook in 4e quadrant.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Motiveer uw antwoord.

Irreversibel pulpitis vanwege een extra kanaal in 16 die nog vitaal is, maar zeker is ook 4e quadrant mogelijk oorzaak.

Casus 13:

Een tienjarige jongen krijgt een hockeybal tegen zijn bovenfront-elementen en komt met spoed bij u in de praktijk.

1-Waaruit bestaat uw onderzoek?

Intra en extraoraal onderzoek met alle testen. En nog;

🍀Inpectie losse delen. 🍀loszittende gebitselementen (mobiliteit).

🍀processus alveolaris. 🍀Afgebroken delen in lip.

2-Wat zijn de voorlopige diagnoses van de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Element 11: Gecompliceerde kroonfractuur (fractuur dóór pulpa),

🍀Element 21: Ongecompliceerde kroonfractuur (niet dóór pulpa).

3-Wat is uw behandelingsvoorstel voor de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Er is belang om de pulpa vitaal te houden in verband met wortelafvorming. Daarom (partiel pulpotomie of kan directe pulpa overkaping) (de eerste 24 uur na het trauma een directe pulpa-overkapping of partiële pulpotomie uitgevoerd. Wanneer het letsel langer dan 24 uur bestaat wordt een partiële pulpotomie uitgevoerd.). Hoekopbouw 21.

🍀In overweging nemen orthodontische extrusie vanwege breuk in cervicale gebied. Regelmatige controles.

Casus 14:

Bij een 37 jarige man treft u op de röntgenfoto het onderstaande beeld aan bij element 46.

1-Wat is uw differentiëel diagnose? Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Verklaar uw antwoord.

🍀Differentiëel diagnose: Cariës distaal niet waarschijnlijk, radiolucentie in cervicale gebied en niet vlak onder het contactpunt.

🍀Cervicale externe resorptie veel waarschijnlijker. Wolkachtig beeld in cervicale gebied.

2-Noem de klinische kenmerken op die dit beeld op de röntgenfoto kunnen bevestigen.

🍀Pink spot.

🍀Meestal vitale pulpa, mits proces niet ver gevorderd is.
🍀Zeer kleine lesie ter hoogte van aangehechte gingiva.

🍀Gingiva ontstoken, soms klinisch niet waarneembaar.

🍀Hard aanvoelend bij sonderen, dit in tegenstelling tot het sonderen bij cariës.

Casus 15:

De 10-jarige Stefan is op zondagmiddag bij een stoeipartij met zijn gezicht hard op de stoep terecht gekomen. De elementen 11 en 21 waren geavulseerd en van element 22 is weinig meer zichtbaar in de mond. De elementen 11 en 21 zijn in de hand meegenomen naar de weekenddienst. Na drie kwartier ((of Twee uur droog bewaard- andere casus mogelijkheden)) zijn de elementen 11 en 21 teruggeplaatst en gespalkt. Op maandagmorgen komt de patiënt bij U in de praktijk.

a) Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

11: avulsie

21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur

22 intrusie

b) Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan pdl onherstelbaar, gesloten

apices 21 en 11, endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: Pdl had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft

vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks

open apex. Alternatieve therapieën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op

overleven pulpa en Pdl gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij

open apex.

c) Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie elementen 11 en 21, daardoor slechte

prognose van beide elementen. Element 22 ook ongunstige prognose, ook hier groot

risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie. Intrusie sowieso zeer ongunstige

prognose.

1-Wat is uw mening over de behandeling bij de weekenddienst ten aanzien van de elementen 11 en 21?

Lang extra-oraal en droog bewaard: allemaal ongunstig. PDL overleeft niet en zeer waarschijnlijk pulpa ook niet. Juiste therapie: afschrapen PDL, 20 minuten in fluoride oplossing (geeft mogelijk vertraging van het resorptieproces).

2-Wat is uw vervolgbeleid ten aanzien van de elementen 11 en 21?

🍀Endontische behandeling uit de hand (open apex kan het mogelijke een apexificatie-procedure zijn).

🍀Element terugplaatsen met semi-rigide splint.

🍀Daarna regelmatige controle.

🍀Er treedt in ieder geval externe vervangingsresorptie op. Dit proces verloopt langzamer dan externe ontstekingsresorptie.

3-Wat is de prognose van de elementen 11 en 21. Verklaar uw antwoord.

🍀Ongunstige prognose. omdat het lang extra-oraal en droog bewaard.

🍀Nu waarschijnlijk externe ontstekingsresorptie gezien de onjuiste procedure van de avonddienst.

4-Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor element 22?

🍀Afwachten: kans op spontane eruptie, gezien leeftijd van patiënt en open apex.

🍀Andere behandelingsmogelijkheden: orthodontische extrusie of chirurgisch reponeren.

5-Wat is de prognose van element 22? Verklaar uw antwoord.

💐Ongunstige prognose vanwege de intrusie zal:

🍀Externe ontstekings- en/of externe vervangingsresorptie optreden door ernstige schade aan het PDL. 🍀Wellicht kan de pulpa wel overleven door de open apex.

Casus 15: Herhaling

Een gezonde jongen van 10 jaar valt op het speelplein terwijl hij aan het voetballen is met zijn vrienden. Zijn twee centrale incisieven van de bovenkaak zijn geavulseerd en worden bijna twee uur droogbewaard. Je collega plaatst de twee elementen terug in de mond en verwijst de patiënt naar jouw praktijk voor verdere behandeling. De volgende dag komt de patiënt met zijn ouders in je praktijk.

1-Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen?

🍀11 avulsie.

🍀21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur.

🍀22 intrusie.

2-Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord?

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan PDL onherstelbaar, gesloten apices 21 en 11,
endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: PDL had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks open apex.

Alternatieve therapiën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op overleven pulpa en PDL gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij open apex.

3-Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord?

💐Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie bij elementen 11 en 21, daardoor slechte prognose van beide elementen.

💐Element 22 ongunstige prognose vanwege grote risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie.
💐Intrusie sowieso zeer ongunstige prognose.

Casus 16:

💐Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt tijdens de waterpolotraining een elleboog van een medespeelster in haar gezicht. Naast wat zwelling en bloeduitstortingen zat de 11 los en was verplaatst.

💐De eigen tandarts wilde de 11 trekken en vervangen door een implantaat gedragen kroon.

💐Op aanraden van iemand binnen de medische staf is geadviseerd om een second opinion aan te vragen bij een endodontoloog. In de tussentijd is de tand gereponeerd en gespalkt door de avonddienst.

💐Mevrouw kon vóór het spalken haar tanden niet meer op elkaar krijgen.

💐De 11 reageert nog steeds positief op de koudetest (evenals de buurelementen).

💐Na 7 weken wordt de spalk verwijderd. Het element is licht verhoogd mobiel, maar geeft verder geen klachten of beperkingen in functioneren.

1-Welke vorm van herstel vindt hier in de loop van de tijd plaats?

Interpositie van bindweefsel.

2-Verklaar waarom het röntgenbeeld op foto c. en foto d. ter plaatse van de fractuur er verschillend uitziet.

De foto’s zijn uit verschillende richtingen genomen.

3-Hoe schat je de prognose van element 11 in en licht je antwoord toe.

Gunstig:

🍀Ingrijpen door avonddienst.

🍀Nog positieve reactie op de koudetest.

🍀Er ontwikkelt zich röntgenologisch geen pathologie/geen tekenen van resorptie.

Ongunstig:

🍀Locatie fractuur.

🍀Element blijft kwetsbaar bij eventueel nieuw trauma.

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een

eventuele endodontische behandeling

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een eventuele endodontische behandeling

Casus 17:

Patiënte kwam vandaag bij tandarts want ze maakt zich zorgen over verkleuring van 11 en 21. Patiënt heeft 21 jaar geleden (is nu 30 jaar oud) een glijbaanongelukje gehad. Alleen een contusie 11 en 21 met horizontale barsten in het glazuur. De tanden reageren beide niet op sensibiliteit, maar allebeide om verschillende reden.

1-Wat is hier gebeurd met de elementen en verklaar uw antwoord?

🍀Element 11: non-vitaal, necrotisch geïnfecteerd geworden, wortelafvorming heeft ten gevolge daarvan niet plaatsgevonden.

🍀Element 21: door lichte ontsteking ten gevolge van contusie heeft obliteratie plaatsgevonden en is vitaal gebleven.

2-Welke diagnostische stappen wilt u verder nog ondernemen?

Percussie, palpatie en anamnese.

3-Wat voor behandeling stelt u voor?

🍀Element 11: apexificatie met evt. intern bleken.

🍀Element 21: geen endodontische behandeling, eventueel extern bleken.

Casus 18:

Een jongetje, bijna 12 jaar oud, valt van de fiets. Element 21 is geavulseerd en de elementen 11 en 22 hebben een laterale luxatie. Het element 21 is zeker twee uur buiten de mond geweest en in een boterhamzakje droog bewaard. Het element 21 wordt daarna door de kaakchirurg in het ziekenhuis teruggeplaatst en de elementen worden semi-rigide gespalkt. Na vier weken maakt de kaakchirurg bij de nacontrole een foto (A) en verklaart de patiënt als afbehandeld. De eigen tandarts heeft de patiënt niet eerder gezien dan bij de periodieke controle, die 4 maanden na de avulsie plaatsvindt en maakt foto B.

Foto A: Vier weken na trauma. Foto B: Na 4 maanden bij periodieke controle

1-Wat is uw commentaar op de behandeling van de kaakchirurg.

💐Patient niet behandeld volgens KNMT-Richtlijn Tandletsel.

🍀Ongunstig bewaarmedium.

🍀Element 21: PDL moet afgeschrapen worden, resulteert in ieder geval in externe vervangingsresorptie.

🍀In fluorbad voor 20 min. om het vervangingsresorptie proces te vertragen.

🍀Geen recalls uitgevoerd met o.a. sensibiliteitstesten en overige testen en röntgendiagnostiek.

💐In principe hadden er endodontische behandelingen in de elementen 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Bij niet-uitvoeren van de endo’s (vooral bij open apices) hadden de elementen zeer zorgvuldig moeten worden vervolgd.

2-Wat is uw meest waarschijnlijk diagnose bij foto B en wat is de etiologie van uw diagnose.

Externe ontstekingsresorptie door necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat is de eventuele therapie van de elementen 11, 21 en 22 en verklaar uw antwoord.

💐Alsnog element 21 kan endodontische behandeld en vervolgen elementen 11, 21 en 22: o.a. sensibiliteit, percussie, palpatietesten en röntgenonderzoek.

💐Afhankelijk daarvan kunnen er alsnog endodontische behandelingen aan de 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Dit dient o.a. om tijdig resorptieprocessen te kunnen ondervangen.

4-Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer uw antwoord.

🍀Enige maanden na het trauma is er geen resorptie opgetreden bij de elementen 11 en 22. De kans dat
dit proces alsnog optreedt is nu wel kleiner geworden. De prognose van beide elementen lijkt nu gunstig.

🍀Bij element 21 dient alsnog een endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Het resorptieproces
lijkt vergevorderd en dit maakt de prognose van dit element ongunstig.

Casus 19:

Een 56-jarige patiënte komt bij u in de praktijk vanwege een pijnklacht. De klacht is voornamelijk op te wekken met koud en warm en ze is de afgelopen nacht wakker geworden van de pijn. De patiënte denkt zelf dat de klacht van rechtsboven komt. U maakt onderstaande foto.

1-Wat is de meest waarschijnlijke endodontische diagnose naar aanleiding van de anamnese? Verklaar uw antwoord.

💐Irreversibele pulpitis omdat de patiënt 🍀Spontane pijn heeft.

🍀Element gevoelig op warm en koud.

🍀De pijn slecht te lokaliseren.

2-Kunt u aangeven wat het meest waarschijnlijke oorzakelijke element van de klacht is? Motiveer uw antwoord.

💐Misschien een extra kanaal in de 16 de oorzaak is bijv. vitale MB2.

💐Elementen 15 en 17 zijn ook mogelijk oorzakelijke elementen.

💐Belangrijk is echter te beseffen dat een element in de onderkaak ook de oorzaak kan zijn van de pijn omdat de patiënt niet zeker weet waar de pijn ligt.

💐Irreversibele pulpitis is immers slecht te lokaliseren.

Casus 20:

Een patiënte kwam met een verkleurde 11 en wil graag jouw advies. Er zijn geen andere klachten behalve esthetisch.

1-Welke diagnostische testen ga je uitvoeren?

Sensitiviteitstesten, Pockets meten en Röntgen foto.

2-Wat zijn de verwachte uitkomsten van deze testen?

🍀Sensibiliteitstest: positief.

🍀Pockets meten: geen diepe pockets.

🍀Röntgen foto: external cervicaal resorptie (ECR).

3-Wat is hoog waarschijnlijk de diagnose en etiologie? Motiveer je antwoord

💐Diagnose: external cervicaal resorptie (ECR).

💐Etiologie: ortho (onwaarschijnlijk hier door de grote diasteem), trauma of occlusie trauma.

Casus 21:

Omschrijf wat je op de foto van element 21 ziet, en maak een logisch verhaal die bij dit beeld past. Het verhaal moet de volgende verklaren:

1-Wat is er gebeurd met deze patiënt en op welke leeftijd

🍀Luxatie toen de patiënt ongeveer 7-8 jaar was. Spalk is waarschijnlijk van een ortho behandeling en niet van de trauma die jaren geleden is gebeurd.

🍀Parodontitis apicalis waarschijnlijk ontwikkeld in de jaren na de trauma.

2-Welke behandeling is er van het verleden uitgevoerd door de tandarts.

Apexificatie: De tandarts heeft calciumhydroxide in het necrotisch kanaal geplaatst.

3-Wat moet nog gebeuren.

🍀Een volledige wortelkanaal behandeling met een wortelkanaalvulling en apicale stop van (MTA)
🍀Coronale composieten vulling. En de tand onder controle houden.

Casus 22:

Bij deze patiënt maak je een foto van de voortanden.

1. Omschrijf de afwijkingen in element 21 en de mogelijke etiologie.

Element 21 vervangingsresorptie.

Etiologie: meestal trauma.

2. Welke testen kunnen de diagnose duidelijker maken en wat kunnen de behandelopties zijn. Motiveer je antwoord.

💐Diagnostische testen:

🍀Sensibiliteitstest (element kan vitaal reageren)

🍀percussie (metalic klank).

💐behandelopties

🍀Geen wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

🍀Geen behandeling mogelijk om de resorptie te stoppen maar esthetische oplossingen voor de toekomst mogelijk zijn.

Casus 23:

Een nieuwe 21-jarige patiënte komt bij je met klachten voornamelijk met warm en koude. Vannacht werd ze ook voor het eerst wakker van de pijn. Zij geeft aan dat de pijn links gelokaliseerd is. Je begint met het maken van 2 bite-wings.

1-Welke diagnostische testen voer je uit en wat zijn de te verwachten uitkomsten.

🍀Sensibiliteitstest (koud test), er wordt meer pijn verwacht. En percusie test.

🍀Vanuit de röntgenfoto blijkt dat de probleem uit links boven komt.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en verklaar je antwoord?

Irreversibel pulpitis door de combinatie van: 🍀spontane pijn (“wakker geworden”).

🍀heftige reactie op de koudetst

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetst

en diepe cariës.

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetsten diepe cariës.

3-Wat is of zijn de meest waarschijnlijke oorzakelijke gebitselement(en) van haar klacht. Leg uit waarom.

💐Elementen 25,26 of 27.

💐De pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis en elementen links onder hebben geen diepe
cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt.

💐De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de
pijn komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder

hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven

komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijn

komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijnkomt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Casus 24:

Bij het element 37 met een irreversibele pijnlijke pulpitis blijkt dat na het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie (die goed zit) al bij het eerste prepareren met een boor voor de endodontische opening, pijn wordt gevoeld.

1-Verklaar waarom de patiënt pijn voelt.

🍀Bij ontstoken weefsel is de pH verlaagd en wordt de werking van de verdoving in de zure omgeving ook verminderd.

🍀Verder is er sprake van de patiënt met pijn die al geprikkeld en zenuwachtig zijn wat de verdoving werking ook verminder.

2-Geef aan hoe u de behandeling voortzet.

🍀De patiënt geruststellen en alles uitleggen.

🍀Intraligamentaire verdoving.

🍀Intra-corticale verdoving.

🍀Interapulpaire verdoving.

🍀Linguale verdoving.

Casus 25:

Een 25-jarig vrouw komt 28 uur na een trauma bij je in de praktijk. De patiënte bezocht na het ongeluk binnen een uur het ziekenhuis. In het ziekenhuis werden laterale luxaties van de elementen 11 en 21 geconstateerd en een avulsie van element 22. De elementen 11 en 21 werden gerepositioneerd en gespalkt. Het element 22 is in het ziekenhuis niet teruggeplaatst en de patiënt komt met het element

22 in een plastic zakje bij je.

Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4

Welke, nog niet besproken, trauma’s tref je nog meer aan?

Niet-gecompliceerde kroonfracturen 11 en 21.

Wat zijn nu je vervolgstappen ten aanzien van de elementen 11, 21 en 22 en motiveer je antwoord en beschrijfde eventuele voor- en nadelen?

Bewaarmedium van 22 is onbekend. Element 11 en 21, volgens Richtlijn KNMT, endodontische behandelingen. Afwijkend van richtlijn kan je eventueel de elementen 11 en 21 vervolgen. Regelmatige controles: 1, 2, 4, 8, 16 weken etc: sensibiliteit testen, X-foto’s etc. Overleving pulpa’s, vanwege gesloten apex niet groot. Endodontische behandelingen ter voorkoming van externe ontstekingsresorptie. Terugplaatsen element 22 waarschijnlijk te laat en is waarschijnlijk niet meer mogelijk. Mocht je toch terugplaatsen, dan PDL eraf schrapen. Endo uit de hand. Element 20 minuten in fluoridebad, dit schijnt de vervangingsresorptie te vertragen. Vervangingsresorptie treedt in ieder geval op. Dit heeft de voorkeur boven externe ontstekingsresorptie, omdat vervangingsresorptie meestal langzamer verloopt. Element 22 gaat in ieder geval op termijn verloren, dus slechte prognose. Splint voortzetten voor nog ongeveer 3 weken.

Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer je antwoord.

Prognose van 21 en 11 is goed, compositohoekopbouwen maken.

Casus 26:

Deze 44- jarige vrouw heeft zich recent bij u nieuw in de praktijk ingeschreven.

Het gebitselement 36 is percussiepijnlijk en buccaal begint er een lichte palpatiepijnlijke zwelling. De kroon ziet er goed uit en sluit netjes aan. Bij navragen is de 36 al 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling, titaniumstift en amalgaamopbouw & een kroon. De behandeling vond toen plaats n.a.v. een irreversibele pulpitis.

Wat is nu uw diagnose?

Pijnlijke Parodontitis apicalis

Welke behandeling(-en) overweegt U nu? Licht uw behandelvoorstel(-len) toe, met inachtneming van de voor- en nadelen.

Periapicale radiolucentie lijkt alleen mesiaal aanwezig en niet distaal waar de stift aanwezig is. Je kan daarom overwegen om alleen de mesiale kanalen te herbehandelen. Dat is lastig omdat je door de kroon en opbouw heen moet om de mesiale kanalen te bereiken. Toch is die behandeloptie veel minder gecompliceerd dan ook de kroon en stift te verwijderen met alle risico’s op breuk, perforatie etc. Daarnaast zijn de kosten veel hoger voor de patiënt bij het opnieuw maken van een kroon en stift. Wat je ook besluit, wellicht is een verwijzing naar een endodontoloog verstandig bij herbehandeling. Daarnaast zijn er ook de mogelijkheden van extractie, brug en implantaat.

Casus 27:

Patiënt 14 jaar oud. Op 8-jarige leeftijd waren de 11 en 21 geavulseerd na een fietsongeluk.

Beide elementen zijn toen binnen het uur teruggeplaatst, gespalkt en de apexificaties zijn binnen 14 dagen gestart en verder afgevuld met guttapercha en coronaal afgesloten met composiet. Sindsdien waren er geen klachten tot twee weken geleden. Met de feestdagen in het vooruitzicht heeft de dienstdoende tandarts antibiotica voorgeschreven en de patiënt teruggestuurd naar de eigen tandarts. Nu komt de patiënt terug bij u met een fors gezwollen bovenlip.

Intra-oraal onderzoek wijst uit dat de 11 zeer percussie- en palpatiepijnlijk is. De 21 reageert normaal op al uw testen.

Wat is uw meest waarschijnlijke oorzaak van de pijnklacht aan de 11, gebaseerd op uw onderzoek en de onderstaande röntgenfoto?

De meest waarschijnlijke diagnose is parodontitis apicalis t.g.v. re-infectie (lekkage). Dit gezien de niet homogene kanaalvulling. Hoewel de laesie iets lateraal van de apex begint is dit toch mogelijk (Bleek ook in werkelijkheid het probleem te zijn.

Een tweede mogelijkheid is een verticale wortelfractuur gezien de grote halo-achtige laesie... Het is dan goed naar een pocket te zoeken maar afwezigheid ervan sluit een fractuur niet uit, de aanwezigheid maakt het wel meer aannemelijk.

Overigens kan het geen kwaad voor de zekerheid element 21 te testen om zeker uit te sluiten dat het proces niet daarvan uitgaat.

Welke complicatie verwacht u bij behandeling van de 11

Op 8 –jarige leeftijd is bij de avulsie de pulpa afgestorven. De kans is dus groot dat bij herbehandeling de open apex een probleem geeft met kans op veel doorpersen en de noodzaak van een MTA prop.

Casus 28:

Een 48 jarige patiënte komt regelmatig bij de tandarts en is ca. 2 maanden geleden bij haar eigen tandarts geweest voor een uitgevallen restauratie in de 44. Het element is toen geëxcaveerd en gevuld met composiet. Sindsdien heeft patiënte steeds meer last met eten in de regio 44/45. Haar eigen tandarts is met vakantie en zodoende komt ze nu bij u terecht.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Beschrijf wat u op de röntgenfoto ziet.

Op de foto zijn periapicale radiolucenties rond 44 en 45 te zien. Omdat de foto’s te slecht waren, waren andere fenomenen niet te zien. Er is in 45 onder de vulling een grote radiolucentie die duidt op distaal secundaire cariës en bij 44 ligt de vulling dicht tegen de pulpa aan.

Wat voor aanvullend onderzoek is er naar uw mening nog noodzakelijk?

Sensibiliteitstesten van alle elementen rechts onder maar van 44 en 45 in het bijzonder. Percussie- en palpatietesten, sonderen gingiva. Extra foto van mesiaal om element 44 goed op de foto te krijgen en eventueel een bitewing om de relatie tussen de vullingen en cariës t.o.v. de pulpa zo goed mogelijk te bepalen.

Wat zijn de vermoedelijke diagnoses en behandelingen op grond van uw bevindingen?

Bij een pijnbehandeling is de vraag belangrijk welk element de oorzaak is omdat er meestal weinig tijd is en het juiste element als eerste moet worden behandeld. De percussietest zal hiertoe het beste uitsluitsel geven. Als een element erg percussiegevoelig is, is het verstandig die als eerste te behandelen.

De diagnoses zijn (pijnlijke)parodontitis apicalis 44 met een necrotische pulpa, heel misschien pulpitits met pijnlijke parodontitis apicalis maar gezien de radiolucenties is aannemelijk dat beide pulpae avitaal zijn maar de sensibiliteitstesten geven hierover meer uitsluitsel. (Pijnlijke) parodontitis apicalis 45 et caries profunda. Gezien het feit dat aan de 44 net is gewerkt is de kans groot dat de 44 de oorzaak van de pijn is zeker als de percussietest dit bevestigt. De behandeling is in dat geval een kanaalbehandeling. Als element 45 moet worden behandeld moet eerst worden geexcaveerd om te kijken of daarna het element nog te restaureren is. Indien zo dan moet t.z.t. een kanaalbehandeling volgen bij de eigen tandarts worden uitgevoerd.

Casus 29:

Een 38 jaar oude patiënte komt met een pijnklacht aan de 46 in uw praktijk. Patiënte meldt dat de pijnintensiteit van de 46 schommelt, maar in basis constant aanwezig is. De aanwezige endodontische behandeling is ca. 1 jaar geleden vervaardigd en de subjectieve klachten van patiënte zijn sindsdien nauwelijks veranderd. In de laatste 5 jaar is dit reeds de derde endodontische behandeling van de 46 geweest.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Wat is (zijn) de mogelijke oorza(a)k(en) van de pijnklacht en hoe behandelt u deze? Motiveer uw antwoord.

Gezien de historie moet er na drie kanaalbehandelingen en steeds dezelfde pijn aanwezig, direct worden gedacht dat de oorzaak niet in 46 ligt. Testen zullen dit uitwijzen zoals geen reactie 46 bij percussie. De buurelementen zijn gaaf dus zeer waarschijnlijk lever ook de sensibiliteitsten, percussie en palpatie niets op.

Opvallend is ook dat 46 alleen een occlusale restauratie is . Dit oet vermoeden dat er in oorsprong ook geen endodontische klacht ten grondslag lag aan de klacht. De oorzaak moet dus elders worden gezocht zoals in de bovenkaak of TMD-klachten.

Daartoe moeten in de bovenkaak de elementen worden onderzocht met de bekende testen en een röntgenfoto. Indien dat niets oplevert moet worden gedacht aan TMD-klachten en dit door statische en dynamische testen worden onderzocht. Oorzaak in een element moet worden uitgesloten met selectieve anaesthesie. Indien TMD-onderzoek niets oplevert moet aan pijn van non-odontogene oorsprong worden gedacht zoals geprojecteerde pijn en psychogene pijn.

Indien de 46 toch verdacht moet worden wegens pijn bij percussie en palpatie dan geldt wellicht het bekende rijtje van oorzaken vermeld op pag 308-309 van het boek Endodontologie. Erg aannemelijk is dat dus niet. Indien hier iets gedaan moet worden lijkt gezien de fausse route mesiaal een chirurgsche behandeling de voorkeur te hebben daar de kanaalbehandeling er verder goed uitziet en nog weer opnieuw in de kanalen gaat eerder weer tot perforatie leidt.

Casus 30:

Vier jaar geleden heeft bij een, toen tienjarige, jongen een trauma plaatsgevonden. Het element

11 is geavulseerd geweest. Het element is 45 minuten buiten de mond geweest, in melk bewaard en daarna teruggeplaatst. Het element 11 reageerde nadien niet sensibel op de koudetest en er is een endodontische behandeling gestart. In het coronale deel van de wortel bleek echter toch vitaal weefsel aanwezig en is besloten om het element halverwege de wortel met MTA af te sluiten.

Vier jaar geleden na terugplaatsen Twee jaar later

Wat is de prognose van een geavulseerd element, gebaseerd op onderzoek, dat 45 minuten buiten de mond in melk is bewaard. Beargumenteer uw antwoord.

Prognose redelijk, vanwege bewaarmedium en extra-orale tijd.

Waarom is de behandelingsprocedure gekozen om het element in het coronale deel van de wortel met MTA af te sluiten?

Element 11 bleek toch vitaal na openen. Het belang om de pulpa vitaal te houden is groot om zodoende de wortelafvorming te laten plaatsvinden.

Wat is de naam van de behandelingsprocedure?

(Partiële) Pulpotomie.

Vervolg vraag

Vier jaar na de avulsie van element 11

Nu vier jaar later is de positie van het element 11 ten opzichte van zijn buurelementen veranderd.

Hoe noemt men deze positie?

Infrapositie

Welke diagnose behoort bij deze veranderde positie?

Ankylose.

Casus 31:

Een 44-jarige patiënte heeft af en toe een beetje last van element 36 en als ze daar tegen aan tikt is dat vrij gevoelig.

Bij onderzoek blijkt element 36 percussiepijnlijk. Er is geen reactie bij bijten en palpatie.

Element 36 is 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling en stiftopbouw met kroon.

a. Zijn er nog aanvullende testen of onderzoeken die u wilt doen?

Foto onder een hoek om te zien of mesiaal beide kanalen wel zijn behandeld

Parodontaal sonderen rondom het element.

b. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. parodontitis apicalis aan de mesiale wortel

2. wortelfractuur mesiale wortel

3. radiculaire kyste

c. Wat zijn uw overwegingen tot behandelen?

Bij een parodontitis apicalis met klachten is behandeling geïndiceerd. De oorzaak is waarschijnlijk restinfectie, reïnfectie en mogelijk persisterende apicale infectie. Bij restinfectie en reïnfectie heeft herbehandeling van de mesiale wortel de voorkeur.

Deze moet dan door de kroon en opbouw heen geschieden of na de kroon te hebben verwijderd. Bij grote deskundigheid is de eerste optie goed uit te voeren

Tweede behandelmogelijkheid is apexresectie met retrograde afsluiting. Deze is minder wenselijk omdat de afslijting moeilijk is en bij lekkage vanuit het kanaal de ontsteking blijft bestaan.

Derde mogelijkheid is extractie met replantatie en retrograde afsluiting van de apex.

Dit is een behandeling die weinig wordt toegepast en wortelresorptie met zich mee kan brengen, zeker als het kanaal nog bacteriën herbergt. Kan niettemin soms toch een uitkomst bieden maar is hier niet de eerste keuze

Vierde mogelijkheid extractie.

d. Tot welke behandeling besluit u uiteindelijk en waarom?

Revisie kanaalbehandeling mesiale wortel door de kroon en opbouw heen omdat de meest aannemelijke diagnose parodontitis apicalis t.g.v. reïnfectie of restinfectie is en deze ingreep relatief weinig schade aanricht. Ook kan eerst geprobeerd worden de kroon eraf te tikken met een kronen tikker.

Casus 32:

Een patiënt van 11 jaar is twee jaar geleden op de glijbaan gevallen waarbij een gecompliceerde kroonfractuur optrad. De pulpa is destijds direct overkapt en een composiet-hoekopbouw is gemaakt. Sinds een aantal maanden is er een fistel buccaal. Verder zijn er geen klachten.

Hoe gaat u nu verder te werk?

Röntgenfoto maken met een guttaperchastift in de fistel. Sensibiliteit testen van de 12, 11, en 21, pockets sonderen. Op basis van de diagnose die zeer waarschijnlijk een parodontitis apicalis van element 11 met fistelvorming is, een kanaalbehandeling beginnen waarbij verwacht mag worden dat er of wijde opening naar lateraal is of dat het kanaal in de richting van de apex geoblitereerd een is.

Bij een zeer wijde opening kanaal reinigen, goed spoelen en met MTA afsluiten en vervolgens het kanaal vullen.

Bij een obliteratie zo goed mogelijk prepareren, spoelen en het kanaal vullen.

Hierna het verloop van de genezing volgen door de patiënt na een jaar terug te laten komen en ook een röntgenfoto te maken.

Casus 33:

Wat is te zien in de cirkels op onderstaande foto? En wat is de (waarschijnlijke) diagnose?

Links op de foto is de 14 omcirkelt. Bij dit element lijkt een grijze doorschemering zichtbaar. Deze doorschemering zou kunnen duiden op een actief cariësproces en zou met Ekstrand-score 3 bestempeld kunnen worden. Bij de vraag naar mogelijke klachten heeft dhr. K aangegeven dat de regio 15 gevoelig is bij warmte/kou. Deze klachten zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door het proces dat in de 14 gaande is. Er zou sprake kunnen zijn van een (reversibele) pulpitits.

Rechts op de foto is de 26 omcirkelt. Het lijkt hier alsof een groot stuk dentine bloot is komen te liggen.

Als vanaf buccaal naar de 26 wordt gekeken, ziet men daar dat er vulling is aangebracht op dit element. Een waarschijnlijke diagnose is dat palatinaal een vulling is afgebroken.

Hoe kunnen de 14 en 26 het best behandeld worden?

In het geval van de 14 kan het beste als eerst een percussietest worden uitgevoerd. Door voorzichtig met een instrument tegen het element aan te tikken, kan worden gekeken hoe de patiënt hierop reageert. Als dhr. K bij het tikken op de 14 extra gevoelig reageert, kan bijna met zekerheid worden vastgesteld dat de gevoeligheid bij warmte/kou wordt veroorzaakt door de 14. Dit zou ook bij de 15 gedaan moeten worden om uit te sluiten/of mogelijk toch te bevestigen dat dit element niet/wel de oorzaak is van de gevoeligheid. Na het uitvoeren van de percussietest is het nuttig om een warmte en koude test uit te voeren bij het element 14. Een koude test kan worden gedaan met een beetje chloorethyl op een watje, wat vervolgens tegen het element wordt aangehouden en een warmte-test wordt gedaan met een warm bevochtigd watje. Waarschijnlijk reageert dhr. K op beide testen gevoeliger dan normaal, wat overeenkomt met zijn eigen ervaring. Dit zijn dus testen ter bevestiging dat de oorzaak ligt bij de 14, om uiteindelijk op het juiste behandelplan uit de komen. De eerste stap in de daadwerkelijke behandeling is het openen van het element, waardoor het cariësproces bloot komt te liggen. Vervolgens moet de glazuurdentine grens schoon geëxcaveerd worden en wordt er centraal ook voorzichtig wat verweekt weefsel verwijderd. Na het proces van openen en excaveren, volgt het restaureren. Dit kan het best gedaan worden door er een composiet-vulling in te maken.

Door het cariësproces op deze wijze aan te pakken, zal hopelijk de reversibele pulpitis en daarmee degevoeligheid wegtrekken.

De 26 toont een groot blootliggend deel dentine, mogelijk als gevolg van een afgebroken vulling. Dit element moet dus een nieuwe composietvulling krijgen, waarbij goed gelet moet worden op de randaansluiting, anatomische vormen en hoogte van de vulling.

Casus 34:

Deze 30 jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. Hij stoort zich aan de verkleuringen van de 11 en 21 (Foto 1) en wenst dit veranderd. Hij heeft geen pijnklachten, maar bij verder vragen zegt hij in het verleden een fietsongeluk te hebben gehad, waarbij hij op zijn gezicht gevallen is.

Intra-oraal onderzoek door u wijst uit dat de 11 en 21 niet op koudetesten reageren. De 11 is verder licht palpatiegevoelig in de omslagplooi. 11 en 21 reageren normaal op percussie. De 12, 13, 22 en 23 reageren normaal op alle testen (sensibiliteit, percussie en palpatie). U vervaardigt onderstaande röntgenfoto (Foto 2).

Foro 2

1 Hoe oud, denkt u, was de patiënt ongeveer ten tijde van het fietsongeluk? Licht in het kort toe.

Op 6-10-jarige leeftijd, omdat de apex van de 11 nog open staat (daadwerkelijke leeftijd was op 9 jarige leeftijd)

2 Wat zijn de diagnoses van resp. de 11 en de 21?

11: niet pijnlijke parodontitis apicalis met open apex, t.g.v. trauma

21: volledige obliteratie van de 21 t.g.v. trauma, waarschijnlijk is de pulpa van de

21 wel nog vitaal.

3 Welke behandelingen stelt u in, om de wens van de patiënt tegemoet te komen?

11: apexificatie: MTA-prop aanbrengen en kanaal behandelen, om vervolgens inwendig te kunnen bleken

21: alleen pogen va. Extern te bleken, endodontische behandeling van 21 is niet geïndiceerd.

4 Beschrijf of, en zo ja, welke risico’s behandeling met zich mee kan brengen.

Bij de 11: kan eventueel later het element breken.

Bij de 21: Dat de bleekbehandeling geen of maar een beperkt effect heeft, pulpa toch nog beschadigd wordt of dat bij het behandelen van de pulpakamer om dentine weg te boren en intern te bleken perforatie optreedt.

In de werkgroep en op college wordt deze behandelmethode wel besproken dus kunnen studenten dat antwoord geven.

Casus 35:

Een 30-jarige gezonde vrouw ( ASA 1) met een nog volledige dentitie klaagt over een knagend gevoel in de rechter onderkaak rond haar eerste grote kies vooraan.

Er zijn over het algemeen lichte en lokaal soms duidelijk parodontologische problemen. Element 46 is iets percussiegevoelig en heeft distaal een 6 mm pocket. De kroon op 46 functioneert goed en sluit mooi aan.

Hieronder de röntgenfoto die u hebt gemaakt.

1. Hoe gaat u nu verder te werk om tot een diagnose te komen.

Diagnose vaststellen door foto onder een hoek te maken of nu al te zien dat de kanaalvulling niet in het midden ligt. Diagnose;

a. Licht pijnlijke parodontitis apicalis distale wortel 46 t.g.v. reinfectie of restinfectie via een tweede distale kanaal. Mesiaal geen problemen.

b. Parodontitis marginalis met diepe pocket.

c. Verticale wortelfractuur.

2. Wat is volgens u de meest waarschijnlijk diagnose en welke twee andere diagnoses acht u ook mogelijk?

Parodontitis marginalis met diepe pocket.

3. Welke behandelingen heeft u voor ieder van uw vermeende diagnoses op het oog?

Behandeling

Bij a. Herbehandeling distale wortel na verwijdering kroon en stift, apicale chirurgie met retrograde afsluiting, extractie met al dan geen prothethische vervanging.

Bij b. Parodontale therapie curettage en scaling.

Bij c. Extractie. Toch beslist om de kroon en stiftopbouw te verwijderen.

4de kanaal niet zichtbaar, maar kanaalvulling niet mooi centraal in distale wortel

4de kanaal gevonden. Daarna zijn de klachten verdwenen.

Casus 36:

In augustus 2012 heeft er bij een tienjarige jongen een avulsie plaatsgevonden van element 42. Het element 42 is behandeld in het ziekenhuis waar de spalk na 4 weken is verwijderd en waar tegen de ouders is gezegd naar de tandarts te gaan voor verdere behandeling. Door omstandigheden heeft niet direct verdere behandeling plaatsgevonden en meldt patiënt zich bij u pas drie maanden later.

Bij het onderzoek, thans in uw praktijk, bleek het element 42 niet mobiel, geen pockets, zwelling of fistel waren aanwezig. Het element was niet pijnlijk bij percussie of palpatie.

Direct na verwijdering spalk ➡ 3 maanden na verwijdering spalk

1. Zijn er nog verdere diagnostische testen, die u uitvoert?

Sensibiliteitstesten, palpatie- en percussietesten.

2. Wat is uw diagnose op dit moment?

Externe ontstekingsresorptie.

3. Waaruit had de behandeling moeten bestaan na de avulsie?

Afhankelijk van de extra-orale periode en de wijze van bewaren van het geavulseerde element: endo binnen 2 weken of endo uit de hand met verwijdering van het PDL.

4. Welke behandeling kan er nu nog eventueel plaatsvinden?

Alsnog een endodontische behandeling met een MTA-stop. Eventueel extractie en b.v. autologe etsbrug.

5. Wat is de prognose van het element, ook na eventuele behandeling?

Element is niet mobiel. Prognose toch niet echt gunstig. Risico pocketvorming naar apicaal.

Casus 37:

Vijf weken geleden is bij deze 10- jarige patiënt element 41 in een zwembad volledig uit de kaak geslagen. De tand is van de bodem van het zwembad opgedoken en binnen 5 minuten in de alveole teruggeplaatst. Vervolgens is de patiënt bij de spoeddienst geweest waar het onderfront voorzien is van een

semirigidespalk, die twee weken in situ is gebleven. De gingiva en de mucosa zijn verder niet beschadigd. Van deze tandarts van de spoeddienst kreeg de patiënt direct een antibioticumkuur van 1 week voorgeschreven.

Na twee weken leek de sensibiliteit terug te keren (zwak positieve koudetest). Nu, drie weken later ervaart de patiënt lichte klachten bij een nu niet meer sensibel reagerende 41. U vervaardigt onderstaand röntgenfoto.

a. Beschrijf wat u ziet op de röntgenfoto bij element 41.

Een element met een relatief wijd foramen met aan weerszijden van het kanaal radiolucenties en apicaal een radiolucentie.

b. Wat is voor u de meest waarschijnlijke diagnose?

Niet-pijnlijke tot licht pijnlijke parodontitis apicalis met externe ontstekingsresorptie als gevolg van pulpanecrose en beschadiging van het parodontale ligament door het trauma.

c. Beschrijf hoe verder gaat met de eventuele behandeling van element 41 en hoe u dit element verder volgt.

Wortelkanaalbehandeling, element volgen bij de periodieke controle, eventueel drie weken na de kanaalbehandeling een keer.

d. Wat vindt u van het voorschrijven door de tandarts van de spoeddienst van een antibioticum in dit geval?

Een antibioticum was hier niet geïndiceerd daar er slechts geringe schade aan de weke delen

was.

Casus 38:

U ziet op de volgende bladzijde vier verschillende verkleuringen van tanden op grond van een endodontische oorzaak.

Foto 1: element 11 Foto 2: element 21 Foto 3: element 22 Foto 4: element 21

a.Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van ieder van deze verkleuringen? Motiveer uw antwoord.

foto 1 grijze verkleuring kenmerkend voor pulpanecrose

foto 2 gele verkleuring horend bij pulpaholteobliteratie. De gele kleur van het dentine in de

pulpaholte schemert hier door.

Foto 3 Donkere verkleuring door wortelkanaalcement

Foto 4 Rood-rose verkleuring door granulatieweefsel onder glazuur van de kroon als gevolg van

cervicale resorptie.

b.Hoe verwacht u dat de verschillende tanden reageren op een koudetest? Motiveer uw antwoord.

Foto 1 negatief

Foto 2 negatief of licht positief

Foto 3 negatief

Foto 4 positief

c. Wat voor bijzonderheden verwacht u op de röntgenfoto bij elk van deze gevallen?

Foto 1 normale pulpaholte met mogelijk apicale radiolucentie van parodontitis apicalis.

Foto 2 Pulpaholteobliteratie

Foto 3 Kanaalvulling die tot cervicaal in de pulaholte reikt

Foto 4 Cervicaal een radiolucentie duidend op tandresorptie

d. Wat zijn de mogelijke behandelingen voor elk van deze tanden?

Foto 1 Kanaalbehandeling en intern bleken

Foto 2 Niets doen of als de kleur als storend wordt ervaren endodontische toegangscaviteit prepareren , proberen een kanaalbehandeling te doen en als kanaal niet te vinden is over de kanaalingang afsluiten en intern bleken. Eventueel kan extern bleken worden geprobeerd maar waarschijnlijk heeft dit weinig effect omdat de oorzaak het dentine in de pulpakamer is.

Foto 3. Toegangscaviteit prepareren, wortelkanaalvulmateriaal tot 2-3 mm onder glazuur- cementgrens verwijderen en een afsluiting aanbrengen op de guttapercha en vervolgens intern bleken

Foto 4. Resorptiedefect van granulatieweefsel ontdoen en defect opvullen met restauratiemateriaal.

11 maanden later

Casus 39:

Ruim een jaar geleden is bij deze 30-jarige gezonde (ASA1) patiënte een kanaalbehandeling in 46 uitgevoerd om retentie te krijgen voor een stiftopbouw. Direct aansluitend op de kanaalbehandeling is een stiftopbouw en kroon geplaatst. Mevrouw komt nu bij u en klaagt over een knagend gevoel in het gebied van de rechter onderkaak.

Zij wil dat hieraan wat wordt gedaan. Er is een diepe smalle (1-2 mm breed) pocket tot vlak bij de apex distaal van element 46 Element 46 is iets gevoeliger bij percussie dan de buurelementen. De kroon is van goede kwaliteit.

In de mond zijn diverse pockets vanwege parodontale problemen.

Hoe gaat u nu te werk en hoe lost u het probleem op?

Vragen of er iets is wat de pijn opwekt bijv. koude of warmte. Is er pijn bij kauwen?

Palpatie- en mobiliteitstest doen. Eventueel nogmaals parodontium sonderen.

Foto onder een hoek maken om te kijken of er een tweede kanaal is omdat op deze foto eigenlijk de kanaalvulling in de distale wortel niet in het midden ligt.

Diagnose is waarschijnlijk parodontits apicalis met fistel via de pocket. Behandeling:

a. Verwijderen kroon en opbouwstift en herbehandeling distale kanaal met mogelijk extra kanaal

b. Apexresectie met retrograde wortelvulling

c. Extractie

In dit geval was een vierde kanaal de oorzaak van de pijn.

Casus 40:

Deze 45-jarige gezonde (ASA 1) patiënt die nieuw is in uw praktijk klaagt over een vieze smaak in de mond en een zeurende pijn af en toe in de rechter onderkaak. Bijgaand de röntgenfoto’s en het klinisch beeld van het traceren van de fistel.

Hoe gaat u nu verder te werk en lost u het probleem op?

Sensibiliteit testen 47 en 45. Percussie-, mobiliteits- en palpatietesten.

Parodontium sonderen met verwachting van een smalle pocket bij element 46.

Gezien de cervicaal gelegen fisteluitgang en de halo-vormige radiolucentie rond de mesiale wortel is de meest waarschijnlijke diagnose een verticale wortelfractuur.

Ter bevestiging van de diagnose een kijkflap of mogelijk, misschien iets minder zinvol, een CBCT-opname.

Therapie extractie of eventueel nog hemisectie of wortelresectie 46

Casus 41:

Een 10 jaar oud meisje komt bij u met lichte pijn bij element 21. Een jaar geleden is zij gevallen en is de toen aanwezige kroonfractuur behandeld door een tandarts in de spoedgevallendienst. Daarna heeft zij geen tandarts meer bezocht. Op basis van een negatieve sensibiliteitstest en pijn bij percussie besluit u het element 21 endodontisch te behandelen. Na het toedienen van anesthesie trof u bij het openen van het kanaal een niet-bloedende, stinkende pulpastreng aan. Na prepareren en spoelen vult u het kanaal

met guttapercha en AH26cement.

Hieronder treft u de beginfoto, de lengtefoto en de eindfoto.

a. Beschrijf de bijzonderheden die u ziet bij element 21.

Radiopaciteit in kroon vermoedelijk van een vulling, wijd kanaal met radiolucentie apicaal, laterale radiolucentie bij apex en distaal mogelijk ten gevolge van resorptie.

b. Wat verwacht u van de toekomst van dit element? Wat zegt u hierover tegen de ouders van de patiënt en de verzekering.

Prognose is matig omdat mogelijk de resorptie doorgaat. Tegen verzekering zeggen dat element mogelijk verloren gaat. In ieder geval eerst twee jaar monitoren alvorens een uitspraak over een gunstig verloop te kunnen doen.

c. Beschrijf verdere bijzonderheden die u ziet en welke invloed de door u waargenomen bijzonderheden hebben op de toekomst van het gebit als mede de mogelijkheden tot behandeling die u zinvol acht.

Bij de 22 is een grote radiolucentie distaal te zien als gevolg van een resorptiedefect mogelijk intern maar ook extern resorptie is niet uitgesloten. De prognose lijkt zeer ongunstig. Overwogen kan worden door een kanaalbehandeling het resorptieproces te vertragen.

Mogelijk is behandeling door het grote defect in de wortel zelfs niet mogelijk en is extractie noodzakelijk.

Casus 42:

Een 59 jaar oude patiënte klaagt over lichte gevoeligheid bij koude en warmte die haar niet echt stoort. Zij heeft af en toe een vieze smaak in haar mond wat ze wel vervelend vindt. Bij de koudetest reageren de elementen 15 en 16 normaal positief en 17 negatief. Bij percussie reageert element 15 normaal, de elementen 16 en 17 licht positief. Bij palpatie is er geen gevoeligheid.

Er zijn distaal van 17 en 16 pockets van 5mm, de furcaties zijn niet toegankelijk, er is geen mobiliteit. Bij het testen met de tooth slooth is er geen reactie. Hieronder ziet u de mondfoto’s van rechter boven- en onderkaak en de röntgenfoto van de elementen 17-14.

Beschrijf hoe u verder te werk gaat, welke diagnoses u stelt en welke eventuele behandeling u aan de patiënt voorstelt.

➡U kunt proberen of u de koude- en warmteklachten kunt opwekken met testen. Zijn die niet duidelijk op te wekken dan voorlopig niets doen eventueel de vulling aflakken of iets voor gevoelige tandhalzen doen. Er zou sprake kunnen zijn van een gevoelige tandhals van 25 en evt. 24.

➡Er is een periapicale radiolucentie te zien bij 17 met wat doorgeperst vulmateriaal. De klachten lijken niet duidelijk hiervan te komen, evenmin is bekend hoe groot de radiolucentie in een eerder stadium was. Behandeling lijkt dus vooralsnog niet geïndiceerd en erg kostbaar en invasief. Tussen 16 en 17 is een pocket met op de röntgenfoto zichtbaar botverlies. De vieze smaak en de percussiegevoeligheid van 17 en de vitale 16 lijkt het gevolg van voedselimpactie of plaqueophoping in deze interdentale ruimte. Het advies is dit gebied extra aandacht bij de mondreiniging te geven en uit te spoelen met een spuitje voor irrigatie. Zeer waarschijnlijk neemt dat de klachten weg. De boodschap is dus vooral niet te snel invasief in te grijpen.

➡Mochten de klachten niet weggaan dan kan later eventueel nog worden overwogen of herbehandeling van 17 of extractie zinvol is, gezien de afwezigheid van een antagonist.

Casus 43:

Drie weken geleden is bij deze 9-jarige jongen een tand volledig geavulseerd. De tand is ongeveer 45 minuten uit de mond geweest bewaard in melk. De tand is gespalkt met een 0,3 mm staaldraad en composiet. Hij komt nu bij u in de praktijk. Bij sensibiliteitstesten reageert het element niet duidelijk. U maakt onderstaande röntgenfoto.

a. Wat vindt u van de wijze waarop na het trauma is gehandeld en de behandeling die heeft plaatsgevonden?

Wel goede handelingen maar Behandeling niet helemaal goed à niet goed terug gepositioneerd. (Buiten de tandboog)

b. Wat doet u verder nog aan diagnostische handelingen?

- buurelemeten (sensibiliteit, palpatie, percusie,mobiliteit)

c. Wat voor behandeling gaat u uitvoeren?

Spalk verwijderen

Controle over 3 weken. Op sensibiliteit en rontgen (resorptie). In geval van necrose meteen endo.

Pulpa is niet helemaal open dus er kan voor gekozen worden om meteen een endostart te doen met MTA.

d. Hoe acht u de prognose van dit element?

Goed vanwege vrij open apex. Met kans op interne resoptie en necrose pulpa en externe resoptie met evt ankylose.

Wordt het element necrotische is de prognose stuk minder goed. Kans op ankylose is dan groot. Patiënt is nog in groei door ankylose kan het groei van dentitie sterk benadeeld worden.

Casus 44:

U wilt bij deze 45-jarige patiënt een kroon vervaardigen en maakt onderstaande röntgenfoto.

Het element reageert vaag positief op de koude test. Er zijn geen symptomen.

a. Wat doet u nu?

Oude gegevens bekijken/opvragen. Heel waarschijnlijk is de apicale externe resorptie idiopatisch en is inmiddels niet actief. Het element ziet er röntgenologisch gezond uit

(op oblitratie en verkorte wortel door resorptie na).

Geen endo

Paro behandeling

Vervaardigen kroon

B. Wat zegt u tegen de patiënt?

Uitleg oblitratie en resorptie, geen problemen te verwachten. Er is echter wel een kleine

kans dat de pulpa alsnog ontstoken raakt na preparatie voor een kroon.

🦷 Korte Behandelplan🦷

Casus 1:

Bij een 25-jarige man heeft twee jaar geleden een laterale luxatie plaatsgehad van element 21. Na de spoedbehandeling, die bestond uit het terugplaatsen van het element in de oorspronkelijke positie en het plaatsen van een semi-rigide splint heeft de endodontische behandeling na 7 weken plaatsgevonden.
De patiënt komt nu bij je voor controle en je maakt een röntgenfoto na constatering van een fistel.

1-Beschrijf hoe het terugplaatsen na een laterale luxatie van het element 21 klinisch plaatsvindt.

Buccale botwand is gefractureerd, repositie meestal met extractietang en dan wordt het geluxeerde element over het gefractureerde botrand heengetild. Kroon staat naar palatinaal, wortel naar buccaal.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

-Laterale radiolucentie iets boven waar de guttapercha aanduid.

3-Beschrijf het onderzoek dat je nu uitvoert en stel de meest waarschijnlijke diagnose.

-Endodontische trauma-onderzoek: percussie, palpatie, sensibiliteitstesten etc.

4-Welke eventuele behandeling stel je voor.

-Externe ontstekingsresorptie kan alleen gestopt worden door middel van een endodontische behandeling.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

- Vanwege de waarschijnlijk aanwezige perforatie is dit moeilijk uit te voeren. Prognose van het element is daarom ongunstig.

Casus 2:

Een 30-jarige man krijgt een fietsongeluk en komt met zijn tanden op het stuur terecht. Hij gaat naar de spoedgevallendienst, waar een splint geplaatst wordt. De volgende dag komt patiënt bij je voor verder onderzoek en eventuele behandeling.

1-Beschrijf het onderzoek, dat je uitvoert.

In principe hoeft er geen endodontische behandeling te worden uitgevoerd bij een. Bij dit element zit de fractuur echter op een ongunstige lokatie: dichtbij de cervicale rand. Wellicht vindt er nu toch bacteriële lekkage plaats via de sulcus/pocket en is toch een endodontische behandeling geïndiceerd.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

horizontale wortelfractuur

3-Beschrijf de eventuele behandeling, die je uitvoert.

🍀In zijn algemeenheid kun je alleen de endodontische behandeling in het coronale deel uitvoeren, indien geïndiceerd. Het apicale deel heeft een grotere kans op vitaal te blijven.

-Vier tot zes weken semi-rigide splinten.

4-Beschrijf de 4 typen van fractuur”genezing”.

-Vier typen “genezing”: callus, botvorming tussen gefractureerde delen, bindweefsel, ontstekingsweefsel.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

🍀Gezien de ongunstige lokatie van de breuk is het coronale deel waarschijnlijk blijvend mobiel, daarnaast maakt de mogelijke bacteriële influx in het kanaal de prognose niet gunstig.

🍀Te overwegen valt om het apicale deel te extruderen na verlies van het coronale deel.

Casus 3:

1-Benoem de soorten wortelresorptie die u ziet op de foto’s A, B, C, D, E.

🍀Beeld A: Externe Ontststeking Resorptie. 🍀Beeld B: Interne Resorptie.

🍀Beeld C: Externe Cervicale Resorptie. 🍀Beeld D: Externe Vervangingsresorptie.

🍀Beeld E: Drukresorptie:

2-Beschrijf de klinische en röntgenologische kenmerken van de verschillende wortelresorpties.

Beeld A: 🔮Necr. Geïnf. Pulpa kan verschijnselen geven, maar resorptieproces zelf niet.
🔮Snel voortschrijdend. 🔮Foto onder hoek geeft verplaatsing van proces.
🔮Radiolucenties langs wortelopp. en bot. Kanaal loopt door op foto.
🔮Necr. Geïnf. Pulpa voorwaarde voor ontstaat van resorptieproces.

Beeld B: 🔮Pink spot. 🔮Radiolucentie meestal symmetrisch 🔮scherp omgrensd.
🔮Blijft in midden bij foto onder hoek. 🔮Kanaal loopt niet door op X-foto.
🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld C: 🔮Soms pink spot. 🔮Wolkachtig aspect op X-foto. 🔮Onafhankelijk van pulpa.
🔮pulpa tot in laat stadium vitaal, 🔮predentine en odontoblastenlaag tot lang intact.
🔮Proces is vaak verder gevorderd dan je op foto kunt waarnemen. 🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld D: 🔮resorptieproces geen pijn. 🔮onafhankelijk van de pulpa, 🔮Metaalachtige klank bij percussie.
🔮PDL niet waarneembaar. 🔮Worteldentine continue met bot.

Beeld E: 🔮Pulpa vitaal. 🔮PDL loopt door. 🔮verkorte wortel op X-foto waarneembaar.

🔮Verder geen klinische verschijnselen. 🔮Proces lijkt hetzelfde als bij oppervlak resorptie.

🔮Geassocieerd met orthodontische behandeling.

3-Beschrijf de juiste therapie voor de verschillende wortelresorpties.

Beeld C: Chirugische benadering van extern. Ook van intern mogelijk: endo en dan vanuit pulpakamer het resorptieproces benaderen.

Beeld D: Geen therapie mogelijk.

Beeld E: Druk wegnemen.

Casus 4:

Deze 20-jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. De 21 is lichtgrijs verkleurd en is gevoelig bij palpatie van de omslagplooi net onder de neus. Er zijn geen restauraties of cariës aanwezig in element 21.

Hij maakt zich een beetje zorgen, want hij gaat over 4 weken voor zijn studie enige maanden naar het buitenland op stage. U vervaardigt onderstaande foto.

1-Wat heeft er vermoedelijk plaatsgehad bij element 21? Wat is hier uw diagnose?

Trauma is zeer waarschijnlijk niet vervolgd. Pijnlijke parodontitis apicalis. Necrotisch geïnfecteerde pulpa geeft de verkleuring.

2-Hoe lang geleden is de afwijking aan element 21 ontstaan?

8-10 jarige leeftijd.

3-Welke behandeling voert u uit; beschrijf in het kort de stappen.

Apexificatieprocedure: openen, spoelen, MTA stop apicaal, later met warme guttapercha injectietechniek rest van kanaal opvullen. Daarna intern bleken met Na- perboraat.

Casus 5:

Een uur geleden is deze 8-jarige jongen van zijn fiets gevallen en komt direct bij u in de praktijk. Van element 21 is de kroon mobiel en geëxtrudeerd. Bij sensibiliteitstesten reageert element 21 negatief, element 11 reageert positief.

1-Welke verdere stappen onderneemt u voor een nadere diagnose?

Testen o.a. palpatie, percussie, occlusie, sensibiliteit.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

Horizontale wortelfractuur met extrusie.

3-Wat is uw behandeling? Motiveer uw antwoord.

Repositie, spalken semi-rigide 4 weken. Waarschijnlijk is element mobiel. Periodieke controles

sensibiliteit, percussie etc. als 21 niet reageert dan moet Endo gedaan worden.

4-Wat is de prognose van dit element 21? Licht uw antwoord toe.

🍀Matige prognose, wellicht influx van bacteriën via pocket/sulcus.
🍀Apicale deel blijft waarschijnlijk wel vitaal: open apex en nauwelijks verplaatst.
🍀Genezing: callus, bindweefsel, interpositie bot.
🍀Geen genezing: granulatieweefsel.

Casus 6:

De 6-jarige Daan valt op een fietsenrek en komt een half uur later bij u in de praktijk. U neemt onderstaande foto’s.

1-Welk soort trauma neemt u waar bij element 11?

Intrusie.

2-Omschrijf de gevolgen voor de pulpa en het Parodontaal Ligament/Cement

🍀PDL en pulpa ernstig beschadigd.

🍀Kans op revascularisatie van pulpa echter redelijk groot door open apex.

🍀Kans op resorptie zeker aanwezig: externe ontstekingsresorptie of vervangingsresorptie.

3-Wat is uw beleid en motiveer uw antwoord.

🍀Enige weken afwachten, Re-eruptie is nog zeker mogelijk.

🍀Hopelijk herstelt de pulpa zich. Element blijft dan vitaal en wortelafvorming is dan mogelijk.

🍀Orthodontisch extruderen of d.m.v. extractietang element in juiste positie brengen en dan spalken.

4-Wat is de prognose van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Prognose redelijk goed omdat het element nog 🍀open apex heeft. 🍀revascularisatie van de pulpa.
🍀kans op spontane eruptie en wortelafvorming.

5-Wat is de behandling opties van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Indien endo toch nodig is en er dus geen wortelafvorming plaatsvindt: apexificatie procedure.

De wortelwanden blijven dan echter dun, grotere kans op fractuur.
Dan slechtere prognose, dan als wortelafvorming wel plaatsvindt.

Casus 7:

Een 22-jarige patiënte komt voor het eerst bij in de praktijk. Zij vertelt u dat het element 11 de laatste vier jaar aan het verkleuren is.

1-Welke een of meerdere bijzonderheden treft u aan op de röntgenfoto bij element 11? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van wat u aantreft op de röntgenfoto.

Geen fractuur, maar obliteratie. De oorzaak is misschien door truma in het verleden gebeurt.

2-Wat voor soort verkleuring verwacht u en verklaar uw antwoord?

In klinische beeld manifesteren 11 met gelige kleuring door oblitiratie.

3-Wat zijn de behandelopties voor het element 11 en waar gaat uw voorkeur naar uit, motiveer

uw antwoord?

In principe geen endo vanwege oblitiratie maar wel externe beleken.

4-Wat is de prognose van element 11 en verklaar uw antwoord?

prognose goed omdat er geen PDL ontsteking is.

Casus 8:

Op de foto 3a. van vier jaar geleden treft u o.a. element 45 aan. De foto’s 3b, 3c, 3d geven de huidige situatie aan.

1-Omschrijf het röntgenologisch en klinisch beeld wat u op alle foto’s aantreft.

Wortelfractuur en fistel

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose van de huidige situatie?

hoge fistel.

3-Beschrijf de verdere stappen die u kunt doen om uw diagnose bevestigd te krijgen.

diepe endopocket (vaak gecombineerd) met HALO.

4-Wat zijn de behandelingsopties en prognose van element 45?

Element is verloren.

Casus 9:

Na een val met touwtje springen is bij een 7-jarige patiënte het element 11 geavulseerd. Na een half uur is het element 11 door een orthodontist teruggeplaatst, het bewaarmedium is niet bekend. Na 4 maanden treedt er een laterale zwelling op, waarbij af en toe pus afvloeit

Element 11 na terugplaatsing. Na 4 maanden komt er een laterale zwelling bij element 11

1-Er heeft geen endodontische behandeling plaatsgehad bij element 11 spoedig na de avulsie. Zijn daarmee de KNMT Trauma Richtlijnen gevolgd, motiveer uw antwoord?

In principe is de KNMT-richtlijn gevolgd. Bewaarmedium is onbekend, maar er wordt gespeculeerd op het vitaal blijven van het element 11, waardoor wortelafvorming zal plaatsvinden.

2-Wat is de meest waarschijnlijke reden geweest om géén endodontische behandeling uit te voeren?

🍀Het nadeel hiervan is echter dat er geen verdere wortelafvorming zal plaatsvinden, waardoor de wortels dunne wanden blijven behouden en het element kwetsbaar is voor fractuur.

🍀Als het element te lang buiten de mond is geweest zal het PDL niet overleven en is de kans op externe ontstekingsresorptie zeer groot bij een necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat zou de motivatie zijn geweest om wél een endodontische behandeling uit te voeren meteen na het terugplaatsen?

🍀De motivatie is om externe ontstekingsresorptie te voorkomen.

4-Welke behandeling kan nu na 4 maanden worden uitgevoerd? Leg de klinische procedure uit.

In de huidige situatie kan er nog een apexificatie procedure gedaan worden: lengtebepaling, uitgebreid ultrasoon spoelen, apicale stop met MTA en kanaal opvullen met warme guttapercha-techniek en composietafsluiting.

5-Wat is de prognose van het element 11 en verklaar uw antwoord.

Vanwege de dunne wortelkanaalwanden is de prognose van het element dan matig.

Casus 10:

Een 45-jarige man komt bij u in de praktijk met kiespijn in de rechterbovenkaak. U maakt een röntgenfoto.

1-Omschrijf wat u ziet op de röntgenfoto.

Er is pijn. Resorptieprocessen op zich doen geen pijn. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een endodontische probleem gaat. Het kan om een pulpitisklacht gaan (reversibel of irrevesibel).

2-Maak een differentiëel diagnose van de mogelijke oorzaken van de pijn en motiveer uw antwoord.

Er is geen periapicaal proces waarneembaar. Periapicale processen zijn echter niet waarneembaar indien de cortex nog niet of slechts gedeeltelijk geperforeerd is.

3-Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Motiveer uw antwoord.

🍀In de elementen 17,16 en 15 zitten geen grote, diepe restauraties. In element 14 is een endodontische behandeling uitgevoerd, waarbij één gevuld kanaal waarneembaar is, die uit het midden gesitueerd is.

🍀Dat maakt de kans op een tweede onbehandeld kanaal groot.

🍀De diagnose is dan een pijnlijke parodontitis apicalis, ten gevolge van een persisterende infectie.

Casus 11:

Een 21-jarige student heeft de afgelopen nacht een fietsongeluk gehad. Bij de eerste hulp in een ziekenhuis werd een hersenschudding en enige losse gebitselementen geconstateerd. Na een tetanusinjectie, vanwege de ingescheurde gingiva, werd de patiënt naar huis gestuurd en geadviseerd de volgende ochtend direct met de eigen tandarts contact op te nemen.

U ziet de patiënt ongeveer 10 uur na het trauma in de praktijk. Op de foto treft u de klinische situatie aan.

1-Benoem het/de trauma(’s) die u waarneemt per gebitselement.

Elementen 21 en 22 extrusie.

2-Beschrijf de behandeling(en), die acuut nodig is/zijn en de eventuele behandeling(en) op termijn.

Reponeren, semi-rigide spalken, endodontische behandelingen binnen 14 dagen.

3-Waardoor wordt de prognose van het getraumatiseerde front bepaald? Motiveer uw antwoord.

Schade PDL, cement en bloedtoevoer van pulpa.

4-Welke complicatie(s) aan het front vreest u het meest? Motiveer uw antwoord.

Ontstekingsresorptie met evt. vervangingsresorptie. omdat dat door de PDL schade komt.

Casus 12:

Een patiënte van 43 jaar komt bij u met een pijnklacht, die zich volgens patiënte in het molaargebied rechtsboven bevindt. Deze pijnklacht wordt opgewekt met warm en koude. Afgelopen nacht was er voor het eerst sprake van spontane pijn, waar ze wakker van werd. U maakt onderstaande röntgenfoto.

1-Waar bestaat uw verdere onderzoek uit? Motiveer uw antwoord.

Verder onderzoek (percussie, palpatie, fistel, zwelling, pockets), maar met name sensibiliteitstesten, ook in 4e quadrant.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Motiveer uw antwoord.

Irreversibel pulpitis vanwege een extra kanaal in 16 die nog vitaal is, maar zeker is ook 4e quadrant mogelijk oorzaak.

Casus 13:

Een tienjarige jongen krijgt een hockeybal tegen zijn bovenfront-elementen en komt met spoed bij u in de praktijk.

1-Waaruit bestaat uw onderzoek?

Intra en extraoraal onderzoek met alle testen. En nog;

🍀Inpectie losse delen. 🍀loszittende gebitselementen (mobiliteit).

🍀processus alveolaris. 🍀Afgebroken delen in lip.

2-Wat zijn de voorlopige diagnoses van de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Element 11: Gecompliceerde kroonfractuur (fractuur dóór pulpa),

🍀Element 21: Ongecompliceerde kroonfractuur (niet dóór pulpa).

3-Wat is uw behandelingsvoorstel voor de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Er is belang om de pulpa vitaal te houden in verband met wortelafvorming. Daarom (partiel pulpotomie of kan directe pulpa overkaping) (de eerste 24 uur na het trauma een directe pulpa-overkapping of partiële pulpotomie uitgevoerd. Wanneer het letsel langer dan 24 uur bestaat wordt een partiële pulpotomie uitgevoerd.). Hoekopbouw 21.

🍀In overweging nemen orthodontische extrusie vanwege breuk in cervicale gebied. Regelmatige controles.

Casus 14:

Bij een 37 jarige man treft u op de röntgenfoto het onderstaande beeld aan bij element 46.

1-Wat is uw differentiëel diagnose? Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Verklaar uw antwoord.

🍀Differentiëel diagnose: Cariës distaal niet waarschijnlijk, radiolucentie in cervicale gebied en niet vlak onder het contactpunt.

🍀Cervicale externe resorptie veel waarschijnlijker. Wolkachtig beeld in cervicale gebied.

2-Noem de klinische kenmerken op die dit beeld op de röntgenfoto kunnen bevestigen.

🍀Pink spot.

🍀Meestal vitale pulpa, mits proces niet ver gevorderd is.
🍀Zeer kleine lesie ter hoogte van aangehechte gingiva.

🍀Gingiva ontstoken, soms klinisch niet waarneembaar.

🍀Hard aanvoelend bij sonderen, dit in tegenstelling tot het sonderen bij cariës.

Casus 15:

De 10-jarige Stefan is op zondagmiddag bij een stoeipartij met zijn gezicht hard op de stoep terecht gekomen. De elementen 11 en 21 waren geavulseerd en van element 22 is weinig meer zichtbaar in de mond. De elementen 11 en 21 zijn in de hand meegenomen naar de weekenddienst. Na drie kwartier ((of Twee uur droog bewaard- andere casus mogelijkheden)) zijn de elementen 11 en 21 teruggeplaatst en gespalkt. Op maandagmorgen komt de patiënt bij U in de praktijk.

a) Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

11: avulsie

21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur

22 intrusie

b) Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan pdl onherstelbaar, gesloten

apices 21 en 11, endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: Pdl had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft

vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks

open apex. Alternatieve therapieën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op

overleven pulpa en Pdl gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij

open apex.

c) Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie elementen 11 en 21, daardoor slechte

prognose van beide elementen. Element 22 ook ongunstige prognose, ook hier groot

risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie. Intrusie sowieso zeer ongunstige

prognose.

1-Wat is uw mening over de behandeling bij de weekenddienst ten aanzien van de elementen 11 en 21?

Lang extra-oraal en droog bewaard: allemaal ongunstig. PDL overleeft niet en zeer waarschijnlijk pulpa ook niet. Juiste therapie: afschrapen PDL, 20 minuten in fluoride oplossing (geeft mogelijk vertraging van het resorptieproces).

2-Wat is uw vervolgbeleid ten aanzien van de elementen 11 en 21?

🍀Endontische behandeling uit de hand (open apex kan het mogelijke een apexificatie-procedure zijn).

🍀Element terugplaatsen met semi-rigide splint.

🍀Daarna regelmatige controle.

🍀Er treedt in ieder geval externe vervangingsresorptie op. Dit proces verloopt langzamer dan externe ontstekingsresorptie.

3-Wat is de prognose van de elementen 11 en 21. Verklaar uw antwoord.

🍀Ongunstige prognose. omdat het lang extra-oraal en droog bewaard.

🍀Nu waarschijnlijk externe ontstekingsresorptie gezien de onjuiste procedure van de avonddienst.

4-Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor element 22?

🍀Afwachten: kans op spontane eruptie, gezien leeftijd van patiënt en open apex.

🍀Andere behandelingsmogelijkheden: orthodontische extrusie of chirurgisch reponeren.

5-Wat is de prognose van element 22? Verklaar uw antwoord.

💐Ongunstige prognose vanwege de intrusie zal:

🍀Externe ontstekings- en/of externe vervangingsresorptie optreden door ernstige schade aan het PDL. 🍀Wellicht kan de pulpa wel overleven door de open apex.

Casus 15: Herhaling

Een gezonde jongen van 10 jaar valt op het speelplein terwijl hij aan het voetballen is met zijn vrienden. Zijn twee centrale incisieven van de bovenkaak zijn geavulseerd en worden bijna twee uur droogbewaard. Je collega plaatst de twee elementen terug in de mond en verwijst de patiënt naar jouw praktijk voor verdere behandeling. De volgende dag komt de patiënt met zijn ouders in je praktijk.

1-Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen?

🍀11 avulsie.

🍀21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur.

🍀22 intrusie.

2-Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord?

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan PDL onherstelbaar, gesloten apices 21 en 11,
endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: PDL had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks open apex.

Alternatieve therapiën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op overleven pulpa en PDL gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij open apex.

3-Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord?

💐Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie bij elementen 11 en 21, daardoor slechte prognose van beide elementen.

💐Element 22 ongunstige prognose vanwege grote risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie.
💐Intrusie sowieso zeer ongunstige prognose.

Casus 16:

💐Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt tijdens de waterpolotraining een elleboog van een medespeelster in haar gezicht. Naast wat zwelling en bloeduitstortingen zat de 11 los en was verplaatst.

💐De eigen tandarts wilde de 11 trekken en vervangen door een implantaat gedragen kroon.

💐Op aanraden van iemand binnen de medische staf is geadviseerd om een second opinion aan te vragen bij een endodontoloog. In de tussentijd is de tand gereponeerd en gespalkt door de avonddienst.

💐Mevrouw kon vóór het spalken haar tanden niet meer op elkaar krijgen.

💐De 11 reageert nog steeds positief op de koudetest (evenals de buurelementen).

💐Na 7 weken wordt de spalk verwijderd. Het element is licht verhoogd mobiel, maar geeft verder geen klachten of beperkingen in functioneren.

1-Welke vorm van herstel vindt hier in de loop van de tijd plaats?

Interpositie van bindweefsel.

2-Verklaar waarom het röntgenbeeld op foto c. en foto d. ter plaatse van de fractuur er verschillend uitziet.

De foto’s zijn uit verschillende richtingen genomen.

3-Hoe schat je de prognose van element 11 in en licht je antwoord toe.

Gunstig:

🍀Ingrijpen door avonddienst.

🍀Nog positieve reactie op de koudetest.

🍀Er ontwikkelt zich röntgenologisch geen pathologie/geen tekenen van resorptie.

Ongunstig:

🍀Locatie fractuur.

🍀Element blijft kwetsbaar bij eventueel nieuw trauma.

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een

eventuele endodontische behandeling

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een eventuele endodontische behandeling

Casus 17:

Patiënte kwam vandaag bij tandarts want ze maakt zich zorgen over verkleuring van 11 en 21. Patiënt heeft 21 jaar geleden (is nu 30 jaar oud) een glijbaanongelukje gehad. Alleen een contusie 11 en 21 met horizontale barsten in het glazuur. De tanden reageren beide niet op sensibiliteit, maar allebeide om verschillende reden.

1-Wat is hier gebeurd met de elementen en verklaar uw antwoord?

🍀Element 11: non-vitaal, necrotisch geïnfecteerd geworden, wortelafvorming heeft ten gevolge daarvan niet plaatsgevonden.

🍀Element 21: door lichte ontsteking ten gevolge van contusie heeft obliteratie plaatsgevonden en is vitaal gebleven.

2-Welke diagnostische stappen wilt u verder nog ondernemen?

Percussie, palpatie en anamnese.

3-Wat voor behandeling stelt u voor?

🍀Element 11: apexificatie met evt. intern bleken.

🍀Element 21: geen endodontische behandeling, eventueel extern bleken.

Casus 18:

Een jongetje, bijna 12 jaar oud, valt van de fiets. Element 21 is geavulseerd en de elementen 11 en 22 hebben een laterale luxatie. Het element 21 is zeker twee uur buiten de mond geweest en in een boterhamzakje droog bewaard. Het element 21 wordt daarna door de kaakchirurg in het ziekenhuis teruggeplaatst en de elementen worden semi-rigide gespalkt. Na vier weken maakt de kaakchirurg bij de nacontrole een foto (A) en verklaart de patiënt als afbehandeld. De eigen tandarts heeft de patiënt niet eerder gezien dan bij de periodieke controle, die 4 maanden na de avulsie plaatsvindt en maakt foto B.

Foto A: Vier weken na trauma. Foto B: Na 4 maanden bij periodieke controle

1-Wat is uw commentaar op de behandeling van de kaakchirurg.

💐Patient niet behandeld volgens KNMT-Richtlijn Tandletsel.

🍀Ongunstig bewaarmedium.

🍀Element 21: PDL moet afgeschrapen worden, resulteert in ieder geval in externe vervangingsresorptie.

🍀In fluorbad voor 20 min. om het vervangingsresorptie proces te vertragen.

🍀Geen recalls uitgevoerd met o.a. sensibiliteitstesten en overige testen en röntgendiagnostiek.

💐In principe hadden er endodontische behandelingen in de elementen 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Bij niet-uitvoeren van de endo’s (vooral bij open apices) hadden de elementen zeer zorgvuldig moeten worden vervolgd.

2-Wat is uw meest waarschijnlijk diagnose bij foto B en wat is de etiologie van uw diagnose.

Externe ontstekingsresorptie door necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat is de eventuele therapie van de elementen 11, 21 en 22 en verklaar uw antwoord.

💐Alsnog element 21 kan endodontische behandeld en vervolgen elementen 11, 21 en 22: o.a. sensibiliteit, percussie, palpatietesten en röntgenonderzoek.

💐Afhankelijk daarvan kunnen er alsnog endodontische behandelingen aan de 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Dit dient o.a. om tijdig resorptieprocessen te kunnen ondervangen.

4-Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer uw antwoord.

🍀Enige maanden na het trauma is er geen resorptie opgetreden bij de elementen 11 en 22. De kans dat
dit proces alsnog optreedt is nu wel kleiner geworden. De prognose van beide elementen lijkt nu gunstig.

🍀Bij element 21 dient alsnog een endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Het resorptieproces
lijkt vergevorderd en dit maakt de prognose van dit element ongunstig.

Casus 19:

Een 56-jarige patiënte komt bij u in de praktijk vanwege een pijnklacht. De klacht is voornamelijk op te wekken met koud en warm en ze is de afgelopen nacht wakker geworden van de pijn. De patiënte denkt zelf dat de klacht van rechtsboven komt. U maakt onderstaande foto.

1-Wat is de meest waarschijnlijke endodontische diagnose naar aanleiding van de anamnese? Verklaar uw antwoord.

💐Irreversibele pulpitis omdat de patiënt 🍀Spontane pijn heeft.

🍀Element gevoelig op warm en koud.

🍀De pijn slecht te lokaliseren.

2-Kunt u aangeven wat het meest waarschijnlijke oorzakelijke element van de klacht is? Motiveer uw antwoord.

💐Misschien een extra kanaal in de 16 de oorzaak is bijv. vitale MB2.

💐Elementen 15 en 17 zijn ook mogelijk oorzakelijke elementen.

💐Belangrijk is echter te beseffen dat een element in de onderkaak ook de oorzaak kan zijn van de pijn omdat de patiënt niet zeker weet waar de pijn ligt.

💐Irreversibele pulpitis is immers slecht te lokaliseren.

Casus 20:

Een patiënte kwam met een verkleurde 11 en wil graag jouw advies. Er zijn geen andere klachten behalve esthetisch.

1-Welke diagnostische testen ga je uitvoeren?

Sensitiviteitstesten, Pockets meten en Röntgen foto.

2-Wat zijn de verwachte uitkomsten van deze testen?

🍀Sensibiliteitstest: positief.

🍀Pockets meten: geen diepe pockets.

🍀Röntgen foto: external cervicaal resorptie (ECR).

3-Wat is hoog waarschijnlijk de diagnose en etiologie? Motiveer je antwoord

💐Diagnose: external cervicaal resorptie (ECR).

💐Etiologie: ortho (onwaarschijnlijk hier door de grote diasteem), trauma of occlusie trauma.

Casus 21:

Omschrijf wat je op de foto van element 21 ziet, en maak een logisch verhaal die bij dit beeld past. Het verhaal moet de volgende verklaren:

1-Wat is er gebeurd met deze patiënt en op welke leeftijd

🍀Luxatie toen de patiënt ongeveer 7-8 jaar was. Spalk is waarschijnlijk van een ortho behandeling en niet van de trauma die jaren geleden is gebeurd.

🍀Parodontitis apicalis waarschijnlijk ontwikkeld in de jaren na de trauma.

2-Welke behandeling is er van het verleden uitgevoerd door de tandarts.

Apexificatie: De tandarts heeft calciumhydroxide in het necrotisch kanaal geplaatst.

3-Wat moet nog gebeuren.

🍀Een volledige wortelkanaal behandeling met een wortelkanaalvulling en apicale stop van (MTA)
🍀Coronale composieten vulling. En de tand onder controle houden.

Casus 22:

Bij deze patiënt maak je een foto van de voortanden.

1. Omschrijf de afwijkingen in element 21 en de mogelijke etiologie.

Element 21 vervangingsresorptie.

Etiologie: meestal trauma.

2. Welke testen kunnen de diagnose duidelijker maken en wat kunnen de behandelopties zijn. Motiveer je antwoord.

💐Diagnostische testen:

🍀Sensibiliteitstest (element kan vitaal reageren)

🍀percussie (metalic klank).

💐behandelopties

🍀Geen wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

🍀Geen behandeling mogelijk om de resorptie te stoppen maar esthetische oplossingen voor de toekomst mogelijk zijn.

Casus 23:

Een nieuwe 21-jarige patiënte komt bij je met klachten voornamelijk met warm en koude. Vannacht werd ze ook voor het eerst wakker van de pijn. Zij geeft aan dat de pijn links gelokaliseerd is. Je begint met het maken van 2 bite-wings.

1-Welke diagnostische testen voer je uit en wat zijn de te verwachten uitkomsten.

🍀Sensibiliteitstest (koud test), er wordt meer pijn verwacht. En percusie test.

🍀Vanuit de röntgenfoto blijkt dat de probleem uit links boven komt.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en verklaar je antwoord?

Irreversibel pulpitis door de combinatie van: 🍀spontane pijn (“wakker geworden”).

🍀heftige reactie op de koudetst

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetst

en diepe cariës.

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetsten diepe cariës.

3-Wat is of zijn de meest waarschijnlijke oorzakelijke gebitselement(en) van haar klacht. Leg uit waarom.

💐Elementen 25,26 of 27.

💐De pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis en elementen links onder hebben geen diepe
cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt.

💐De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de
pijn komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder

hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven

komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijn

komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijnkomt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Casus 24:

Bij het element 37 met een irreversibele pijnlijke pulpitis blijkt dat na het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie (die goed zit) al bij het eerste prepareren met een boor voor de endodontische opening, pijn wordt gevoeld.

1-Verklaar waarom de patiënt pijn voelt.

🍀Bij ontstoken weefsel is de pH verlaagd en wordt de werking van de verdoving in de zure omgeving ook verminderd.

🍀Verder is er sprake van de patiënt met pijn die al geprikkeld en zenuwachtig zijn wat de verdoving werking ook verminder.

2-Geef aan hoe u de behandeling voortzet.

🍀De patiënt geruststellen en alles uitleggen.

🍀Intraligamentaire verdoving.

🍀Intra-corticale verdoving.

🍀Interapulpaire verdoving.

🍀Linguale verdoving.

Casus 25:

Een 25-jarig vrouw komt 28 uur na een trauma bij je in de praktijk. De patiënte bezocht na het ongeluk binnen een uur het ziekenhuis. In het ziekenhuis werden laterale luxaties van de elementen 11 en 21 geconstateerd en een avulsie van element 22. De elementen 11 en 21 werden gerepositioneerd en gespalkt. Het element 22 is in het ziekenhuis niet teruggeplaatst en de patiënt komt met het element

22 in een plastic zakje bij je.

Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4

Welke, nog niet besproken, trauma’s tref je nog meer aan?

Niet-gecompliceerde kroonfracturen 11 en 21.

Wat zijn nu je vervolgstappen ten aanzien van de elementen 11, 21 en 22 en motiveer je antwoord en beschrijfde eventuele voor- en nadelen?

Bewaarmedium van 22 is onbekend. Element 11 en 21, volgens Richtlijn KNMT, endodontische behandelingen. Afwijkend van richtlijn kan je eventueel de elementen 11 en 21 vervolgen. Regelmatige controles: 1, 2, 4, 8, 16 weken etc: sensibiliteit testen, X-foto’s etc. Overleving pulpa’s, vanwege gesloten apex niet groot. Endodontische behandelingen ter voorkoming van externe ontstekingsresorptie. Terugplaatsen element 22 waarschijnlijk te laat en is waarschijnlijk niet meer mogelijk. Mocht je toch terugplaatsen, dan PDL eraf schrapen. Endo uit de hand. Element 20 minuten in fluoridebad, dit schijnt de vervangingsresorptie te vertragen. Vervangingsresorptie treedt in ieder geval op. Dit heeft de voorkeur boven externe ontstekingsresorptie, omdat vervangingsresorptie meestal langzamer verloopt. Element 22 gaat in ieder geval op termijn verloren, dus slechte prognose. Splint voortzetten voor nog ongeveer 3 weken.

Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer je antwoord.

Prognose van 21 en 11 is goed, compositohoekopbouwen maken.

Casus 26:

Deze 44- jarige vrouw heeft zich recent bij u nieuw in de praktijk ingeschreven.

Het gebitselement 36 is percussiepijnlijk en buccaal begint er een lichte palpatiepijnlijke zwelling. De kroon ziet er goed uit en sluit netjes aan. Bij navragen is de 36 al 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling, titaniumstift en amalgaamopbouw & een kroon. De behandeling vond toen plaats n.a.v. een irreversibele pulpitis.

Wat is nu uw diagnose?

Pijnlijke Parodontitis apicalis

Welke behandeling(-en) overweegt U nu? Licht uw behandelvoorstel(-len) toe, met inachtneming van de voor- en nadelen.

Periapicale radiolucentie lijkt alleen mesiaal aanwezig en niet distaal waar de stift aanwezig is. Je kan daarom overwegen om alleen de mesiale kanalen te herbehandelen. Dat is lastig omdat je door de kroon en opbouw heen moet om de mesiale kanalen te bereiken. Toch is die behandeloptie veel minder gecompliceerd dan ook de kroon en stift te verwijderen met alle risico’s op breuk, perforatie etc. Daarnaast zijn de kosten veel hoger voor de patiënt bij het opnieuw maken van een kroon en stift. Wat je ook besluit, wellicht is een verwijzing naar een endodontoloog verstandig bij herbehandeling. Daarnaast zijn er ook de mogelijkheden van extractie, brug en implantaat.

Casus 27:

Patiënt 14 jaar oud. Op 8-jarige leeftijd waren de 11 en 21 geavulseerd na een fietsongeluk.

Beide elementen zijn toen binnen het uur teruggeplaatst, gespalkt en de apexificaties zijn binnen 14 dagen gestart en verder afgevuld met guttapercha en coronaal afgesloten met composiet. Sindsdien waren er geen klachten tot twee weken geleden. Met de feestdagen in het vooruitzicht heeft de dienstdoende tandarts antibiotica voorgeschreven en de patiënt teruggestuurd naar de eigen tandarts. Nu komt de patiënt terug bij u met een fors gezwollen bovenlip.

Intra-oraal onderzoek wijst uit dat de 11 zeer percussie- en palpatiepijnlijk is. De 21 reageert normaal op al uw testen.

Wat is uw meest waarschijnlijke oorzaak van de pijnklacht aan de 11, gebaseerd op uw onderzoek en de onderstaande röntgenfoto?

De meest waarschijnlijke diagnose is parodontitis apicalis t.g.v. re-infectie (lekkage). Dit gezien de niet homogene kanaalvulling. Hoewel de laesie iets lateraal van de apex begint is dit toch mogelijk (Bleek ook in werkelijkheid het probleem te zijn.

Een tweede mogelijkheid is een verticale wortelfractuur gezien de grote halo-achtige laesie... Het is dan goed naar een pocket te zoeken maar afwezigheid ervan sluit een fractuur niet uit, de aanwezigheid maakt het wel meer aannemelijk.

Overigens kan het geen kwaad voor de zekerheid element 21 te testen om zeker uit te sluiten dat het proces niet daarvan uitgaat.

Welke complicatie verwacht u bij behandeling van de 11

Op 8 –jarige leeftijd is bij de avulsie de pulpa afgestorven. De kans is dus groot dat bij herbehandeling de open apex een probleem geeft met kans op veel doorpersen en de noodzaak van een MTA prop.

Casus 28:

Een 48 jarige patiënte komt regelmatig bij de tandarts en is ca. 2 maanden geleden bij haar eigen tandarts geweest voor een uitgevallen restauratie in de 44. Het element is toen geëxcaveerd en gevuld met composiet. Sindsdien heeft patiënte steeds meer last met eten in de regio 44/45. Haar eigen tandarts is met vakantie en zodoende komt ze nu bij u terecht.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Beschrijf wat u op de röntgenfoto ziet.

Op de foto zijn periapicale radiolucenties rond 44 en 45 te zien. Omdat de foto’s te slecht waren, waren andere fenomenen niet te zien. Er is in 45 onder de vulling een grote radiolucentie die duidt op distaal secundaire cariës en bij 44 ligt de vulling dicht tegen de pulpa aan.

Wat voor aanvullend onderzoek is er naar uw mening nog noodzakelijk?

Sensibiliteitstesten van alle elementen rechts onder maar van 44 en 45 in het bijzonder. Percussie- en palpatietesten, sonderen gingiva. Extra foto van mesiaal om element 44 goed op de foto te krijgen en eventueel een bitewing om de relatie tussen de vullingen en cariës t.o.v. de pulpa zo goed mogelijk te bepalen.

Wat zijn de vermoedelijke diagnoses en behandelingen op grond van uw bevindingen?

Bij een pijnbehandeling is de vraag belangrijk welk element de oorzaak is omdat er meestal weinig tijd is en het juiste element als eerste moet worden behandeld. De percussietest zal hiertoe het beste uitsluitsel geven. Als een element erg percussiegevoelig is, is het verstandig die als eerste te behandelen.

De diagnoses zijn (pijnlijke)parodontitis apicalis 44 met een necrotische pulpa, heel misschien pulpitits met pijnlijke parodontitis apicalis maar gezien de radiolucenties is aannemelijk dat beide pulpae avitaal zijn maar de sensibiliteitstesten geven hierover meer uitsluitsel. (Pijnlijke) parodontitis apicalis 45 et caries profunda. Gezien het feit dat aan de 44 net is gewerkt is de kans groot dat de 44 de oorzaak van de pijn is zeker als de percussietest dit bevestigt. De behandeling is in dat geval een kanaalbehandeling. Als element 45 moet worden behandeld moet eerst worden geexcaveerd om te kijken of daarna het element nog te restaureren is. Indien zo dan moet t.z.t. een kanaalbehandeling volgen bij de eigen tandarts worden uitgevoerd.

Casus 29:

Een 38 jaar oude patiënte komt met een pijnklacht aan de 46 in uw praktijk. Patiënte meldt dat de pijnintensiteit van de 46 schommelt, maar in basis constant aanwezig is. De aanwezige endodontische behandeling is ca. 1 jaar geleden vervaardigd en de subjectieve klachten van patiënte zijn sindsdien nauwelijks veranderd. In de laatste 5 jaar is dit reeds de derde endodontische behandeling van de 46 geweest.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Wat is (zijn) de mogelijke oorza(a)k(en) van de pijnklacht en hoe behandelt u deze? Motiveer uw antwoord.

Gezien de historie moet er na drie kanaalbehandelingen en steeds dezelfde pijn aanwezig, direct worden gedacht dat de oorzaak niet in 46 ligt. Testen zullen dit uitwijzen zoals geen reactie 46 bij percussie. De buurelementen zijn gaaf dus zeer waarschijnlijk lever ook de sensibiliteitsten, percussie en palpatie niets op.

Opvallend is ook dat 46 alleen een occlusale restauratie is . Dit oet vermoeden dat er in oorsprong ook geen endodontische klacht ten grondslag lag aan de klacht. De oorzaak moet dus elders worden gezocht zoals in de bovenkaak of TMD-klachten.

Daartoe moeten in de bovenkaak de elementen worden onderzocht met de bekende testen en een röntgenfoto. Indien dat niets oplevert moet worden gedacht aan TMD-klachten en dit door statische en dynamische testen worden onderzocht. Oorzaak in een element moet worden uitgesloten met selectieve anaesthesie. Indien TMD-onderzoek niets oplevert moet aan pijn van non-odontogene oorsprong worden gedacht zoals geprojecteerde pijn en psychogene pijn.

Indien de 46 toch verdacht moet worden wegens pijn bij percussie en palpatie dan geldt wellicht het bekende rijtje van oorzaken vermeld op pag 308-309 van het boek Endodontologie. Erg aannemelijk is dat dus niet. Indien hier iets gedaan moet worden lijkt gezien de fausse route mesiaal een chirurgsche behandeling de voorkeur te hebben daar de kanaalbehandeling er verder goed uitziet en nog weer opnieuw in de kanalen gaat eerder weer tot perforatie leidt.

Casus 30:

Vier jaar geleden heeft bij een, toen tienjarige, jongen een trauma plaatsgevonden. Het element

11 is geavulseerd geweest. Het element is 45 minuten buiten de mond geweest, in melk bewaard en daarna teruggeplaatst. Het element 11 reageerde nadien niet sensibel op de koudetest en er is een endodontische behandeling gestart. In het coronale deel van de wortel bleek echter toch vitaal weefsel aanwezig en is besloten om het element halverwege de wortel met MTA af te sluiten.

Vier jaar geleden na terugplaatsen Twee jaar later

Wat is de prognose van een geavulseerd element, gebaseerd op onderzoek, dat 45 minuten buiten de mond in melk is bewaard. Beargumenteer uw antwoord.

Prognose redelijk, vanwege bewaarmedium en extra-orale tijd.

Waarom is de behandelingsprocedure gekozen om het element in het coronale deel van de wortel met MTA af te sluiten?

Element 11 bleek toch vitaal na openen. Het belang om de pulpa vitaal te houden is groot om zodoende de wortelafvorming te laten plaatsvinden.

Wat is de naam van de behandelingsprocedure?

(Partiële) Pulpotomie.

Vervolg vraag

Vier jaar na de avulsie van element 11

Nu vier jaar later is de positie van het element 11 ten opzichte van zijn buurelementen veranderd.

Hoe noemt men deze positie?

Infrapositie

Welke diagnose behoort bij deze veranderde positie?

Ankylose.

Casus 31:

Een 44-jarige patiënte heeft af en toe een beetje last van element 36 en als ze daar tegen aan tikt is dat vrij gevoelig.

Bij onderzoek blijkt element 36 percussiepijnlijk. Er is geen reactie bij bijten en palpatie.

Element 36 is 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling en stiftopbouw met kroon.

a. Zijn er nog aanvullende testen of onderzoeken die u wilt doen?

Foto onder een hoek om te zien of mesiaal beide kanalen wel zijn behandeld

Parodontaal sonderen rondom het element.

b. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. parodontitis apicalis aan de mesiale wortel

2. wortelfractuur mesiale wortel

3. radiculaire kyste

c. Wat zijn uw overwegingen tot behandelen?

Bij een parodontitis apicalis met klachten is behandeling geïndiceerd. De oorzaak is waarschijnlijk restinfectie, reïnfectie en mogelijk persisterende apicale infectie. Bij restinfectie en reïnfectie heeft herbehandeling van de mesiale wortel de voorkeur.

Deze moet dan door de kroon en opbouw heen geschieden of na de kroon te hebben verwijderd. Bij grote deskundigheid is de eerste optie goed uit te voeren

Tweede behandelmogelijkheid is apexresectie met retrograde afsluiting. Deze is minder wenselijk omdat de afslijting moeilijk is en bij lekkage vanuit het kanaal de ontsteking blijft bestaan.

Derde mogelijkheid is extractie met replantatie en retrograde afsluiting van de apex.

Dit is een behandeling die weinig wordt toegepast en wortelresorptie met zich mee kan brengen, zeker als het kanaal nog bacteriën herbergt. Kan niettemin soms toch een uitkomst bieden maar is hier niet de eerste keuze

Vierde mogelijkheid extractie.

d. Tot welke behandeling besluit u uiteindelijk en waarom?

Revisie kanaalbehandeling mesiale wortel door de kroon en opbouw heen omdat de meest aannemelijke diagnose parodontitis apicalis t.g.v. reïnfectie of restinfectie is en deze ingreep relatief weinig schade aanricht. Ook kan eerst geprobeerd worden de kroon eraf te tikken met een kronen tikker.

Casus 32:

Een patiënt van 11 jaar is twee jaar geleden op de glijbaan gevallen waarbij een gecompliceerde kroonfractuur optrad. De pulpa is destijds direct overkapt en een composiet-hoekopbouw is gemaakt. Sinds een aantal maanden is er een fistel buccaal. Verder zijn er geen klachten.

Hoe gaat u nu verder te werk?

Röntgenfoto maken met een guttaperchastift in de fistel. Sensibiliteit testen van de 12, 11, en 21, pockets sonderen. Op basis van de diagnose die zeer waarschijnlijk een parodontitis apicalis van element 11 met fistelvorming is, een kanaalbehandeling beginnen waarbij verwacht mag worden dat er of wijde opening naar lateraal is of dat het kanaal in de richting van de apex geoblitereerd een is.

Bij een zeer wijde opening kanaal reinigen, goed spoelen en met MTA afsluiten en vervolgens het kanaal vullen.

Bij een obliteratie zo goed mogelijk prepareren, spoelen en het kanaal vullen.

Hierna het verloop van de genezing volgen door de patiënt na een jaar terug te laten komen en ook een röntgenfoto te maken.

Casus 33:

Wat is te zien in de cirkels op onderstaande foto? En wat is de (waarschijnlijke) diagnose?

Links op de foto is de 14 omcirkelt. Bij dit element lijkt een grijze doorschemering zichtbaar. Deze doorschemering zou kunnen duiden op een actief cariësproces en zou met Ekstrand-score 3 bestempeld kunnen worden. Bij de vraag naar mogelijke klachten heeft dhr. K aangegeven dat de regio 15 gevoelig is bij warmte/kou. Deze klachten zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door het proces dat in de 14 gaande is. Er zou sprake kunnen zijn van een (reversibele) pulpitits.

Rechts op de foto is de 26 omcirkelt. Het lijkt hier alsof een groot stuk dentine bloot is komen te liggen.

Als vanaf buccaal naar de 26 wordt gekeken, ziet men daar dat er vulling is aangebracht op dit element. Een waarschijnlijke diagnose is dat palatinaal een vulling is afgebroken.

Hoe kunnen de 14 en 26 het best behandeld worden?

In het geval van de 14 kan het beste als eerst een percussietest worden uitgevoerd. Door voorzichtig met een instrument tegen het element aan te tikken, kan worden gekeken hoe de patiënt hierop reageert. Als dhr. K bij het tikken op de 14 extra gevoelig reageert, kan bijna met zekerheid worden vastgesteld dat de gevoeligheid bij warmte/kou wordt veroorzaakt door de 14. Dit zou ook bij de 15 gedaan moeten worden om uit te sluiten/of mogelijk toch te bevestigen dat dit element niet/wel de oorzaak is van de gevoeligheid. Na het uitvoeren van de percussietest is het nuttig om een warmte en koude test uit te voeren bij het element 14. Een koude test kan worden gedaan met een beetje chloorethyl op een watje, wat vervolgens tegen het element wordt aangehouden en een warmte-test wordt gedaan met een warm bevochtigd watje. Waarschijnlijk reageert dhr. K op beide testen gevoeliger dan normaal, wat overeenkomt met zijn eigen ervaring. Dit zijn dus testen ter bevestiging dat de oorzaak ligt bij de 14, om uiteindelijk op het juiste behandelplan uit de komen. De eerste stap in de daadwerkelijke behandeling is het openen van het element, waardoor het cariësproces bloot komt te liggen. Vervolgens moet de glazuurdentine grens schoon geëxcaveerd worden en wordt er centraal ook voorzichtig wat verweekt weefsel verwijderd. Na het proces van openen en excaveren, volgt het restaureren. Dit kan het best gedaan worden door er een composiet-vulling in te maken.

Door het cariësproces op deze wijze aan te pakken, zal hopelijk de reversibele pulpitis en daarmee degevoeligheid wegtrekken.

De 26 toont een groot blootliggend deel dentine, mogelijk als gevolg van een afgebroken vulling. Dit element moet dus een nieuwe composietvulling krijgen, waarbij goed gelet moet worden op de randaansluiting, anatomische vormen en hoogte van de vulling.

Casus 34:

Deze 30 jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. Hij stoort zich aan de verkleuringen van de 11 en 21 (Foto 1) en wenst dit veranderd. Hij heeft geen pijnklachten, maar bij verder vragen zegt hij in het verleden een fietsongeluk te hebben gehad, waarbij hij op zijn gezicht gevallen is.

Intra-oraal onderzoek door u wijst uit dat de 11 en 21 niet op koudetesten reageren. De 11 is verder licht palpatiegevoelig in de omslagplooi. 11 en 21 reageren normaal op percussie. De 12, 13, 22 en 23 reageren normaal op alle testen (sensibiliteit, percussie en palpatie). U vervaardigt onderstaande röntgenfoto (Foto 2).

Foro 2

1 Hoe oud, denkt u, was de patiënt ongeveer ten tijde van het fietsongeluk? Licht in het kort toe.

Op 6-10-jarige leeftijd, omdat de apex van de 11 nog open staat (daadwerkelijke leeftijd was op 9 jarige leeftijd)

2 Wat zijn de diagnoses van resp. de 11 en de 21?

11: niet pijnlijke parodontitis apicalis met open apex, t.g.v. trauma

21: volledige obliteratie van de 21 t.g.v. trauma, waarschijnlijk is de pulpa van de

21 wel nog vitaal.

3 Welke behandelingen stelt u in, om de wens van de patiënt tegemoet te komen?

11: apexificatie: MTA-prop aanbrengen en kanaal behandelen, om vervolgens inwendig te kunnen bleken

21: alleen pogen va. Extern te bleken, endodontische behandeling van 21 is niet geïndiceerd.

4 Beschrijf of, en zo ja, welke risico’s behandeling met zich mee kan brengen.

Bij de 11: kan eventueel later het element breken.

Bij de 21: Dat de bleekbehandeling geen of maar een beperkt effect heeft, pulpa toch nog beschadigd wordt of dat bij het behandelen van de pulpakamer om dentine weg te boren en intern te bleken perforatie optreedt.

In de werkgroep en op college wordt deze behandelmethode wel besproken dus kunnen studenten dat antwoord geven.

Casus 35:

Een 30-jarige gezonde vrouw ( ASA 1) met een nog volledige dentitie klaagt over een knagend gevoel in de rechter onderkaak rond haar eerste grote kies vooraan.

Er zijn over het algemeen lichte en lokaal soms duidelijk parodontologische problemen. Element 46 is iets percussiegevoelig en heeft distaal een 6 mm pocket. De kroon op 46 functioneert goed en sluit mooi aan.

Hieronder de röntgenfoto die u hebt gemaakt.

1. Hoe gaat u nu verder te werk om tot een diagnose te komen.

Diagnose vaststellen door foto onder een hoek te maken of nu al te zien dat de kanaalvulling niet in het midden ligt. Diagnose;

a. Licht pijnlijke parodontitis apicalis distale wortel 46 t.g.v. reinfectie of restinfectie via een tweede distale kanaal. Mesiaal geen problemen.

b. Parodontitis marginalis met diepe pocket.

c. Verticale wortelfractuur.

2. Wat is volgens u de meest waarschijnlijk diagnose en welke twee andere diagnoses acht u ook mogelijk?

Parodontitis marginalis met diepe pocket.

3. Welke behandelingen heeft u voor ieder van uw vermeende diagnoses op het oog?

Behandeling

Bij a. Herbehandeling distale wortel na verwijdering kroon en stift, apicale chirurgie met retrograde afsluiting, extractie met al dan geen prothethische vervanging.

Bij b. Parodontale therapie curettage en scaling.

Bij c. Extractie. Toch beslist om de kroon en stiftopbouw te verwijderen.

4de kanaal niet zichtbaar, maar kanaalvulling niet mooi centraal in distale wortel

4de kanaal gevonden. Daarna zijn de klachten verdwenen.

Casus 36:

In augustus 2012 heeft er bij een tienjarige jongen een avulsie plaatsgevonden van element 42. Het element 42 is behandeld in het ziekenhuis waar de spalk na 4 weken is verwijderd en waar tegen de ouders is gezegd naar de tandarts te gaan voor verdere behandeling. Door omstandigheden heeft niet direct verdere behandeling plaatsgevonden en meldt patiënt zich bij u pas drie maanden later.

Bij het onderzoek, thans in uw praktijk, bleek het element 42 niet mobiel, geen pockets, zwelling of fistel waren aanwezig. Het element was niet pijnlijk bij percussie of palpatie.

Direct na verwijdering spalk ➡ 3 maanden na verwijdering spalk

1. Zijn er nog verdere diagnostische testen, die u uitvoert?

Sensibiliteitstesten, palpatie- en percussietesten.

2. Wat is uw diagnose op dit moment?

Externe ontstekingsresorptie.

3. Waaruit had de behandeling moeten bestaan na de avulsie?

Afhankelijk van de extra-orale periode en de wijze van bewaren van het geavulseerde element: endo binnen 2 weken of endo uit de hand met verwijdering van het PDL.

4. Welke behandeling kan er nu nog eventueel plaatsvinden?

Alsnog een endodontische behandeling met een MTA-stop. Eventueel extractie en b.v. autologe etsbrug.

5. Wat is de prognose van het element, ook na eventuele behandeling?

Element is niet mobiel. Prognose toch niet echt gunstig. Risico pocketvorming naar apicaal.

Casus 37:

Vijf weken geleden is bij deze 10- jarige patiënt element 41 in een zwembad volledig uit de kaak geslagen. De tand is van de bodem van het zwembad opgedoken en binnen 5 minuten in de alveole teruggeplaatst. Vervolgens is de patiënt bij de spoeddienst geweest waar het onderfront voorzien is van een

semirigidespalk, die twee weken in situ is gebleven. De gingiva en de mucosa zijn verder niet beschadigd. Van deze tandarts van de spoeddienst kreeg de patiënt direct een antibioticumkuur van 1 week voorgeschreven.

Na twee weken leek de sensibiliteit terug te keren (zwak positieve koudetest). Nu, drie weken later ervaart de patiënt lichte klachten bij een nu niet meer sensibel reagerende 41. U vervaardigt onderstaand röntgenfoto.

a. Beschrijf wat u ziet op de röntgenfoto bij element 41.

Een element met een relatief wijd foramen met aan weerszijden van het kanaal radiolucenties en apicaal een radiolucentie.

b. Wat is voor u de meest waarschijnlijke diagnose?

Niet-pijnlijke tot licht pijnlijke parodontitis apicalis met externe ontstekingsresorptie als gevolg van pulpanecrose en beschadiging van het parodontale ligament door het trauma.

c. Beschrijf hoe verder gaat met de eventuele behandeling van element 41 en hoe u dit element verder volgt.

Wortelkanaalbehandeling, element volgen bij de periodieke controle, eventueel drie weken na de kanaalbehandeling een keer.

d. Wat vindt u van het voorschrijven door de tandarts van de spoeddienst van een antibioticum in dit geval?

Een antibioticum was hier niet geïndiceerd daar er slechts geringe schade aan de weke delen

was.

Casus 38:

U ziet op de volgende bladzijde vier verschillende verkleuringen van tanden op grond van een endodontische oorzaak.

Foto 1: element 11 Foto 2: element 21 Foto 3: element 22 Foto 4: element 21

a.Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van ieder van deze verkleuringen? Motiveer uw antwoord.

foto 1 grijze verkleuring kenmerkend voor pulpanecrose

foto 2 gele verkleuring horend bij pulpaholteobliteratie. De gele kleur van het dentine in de

pulpaholte schemert hier door.

Foto 3 Donkere verkleuring door wortelkanaalcement

Foto 4 Rood-rose verkleuring door granulatieweefsel onder glazuur van de kroon als gevolg van

cervicale resorptie.

b.Hoe verwacht u dat de verschillende tanden reageren op een koudetest? Motiveer uw antwoord.

Foto 1 negatief

Foto 2 negatief of licht positief

Foto 3 negatief

Foto 4 positief

c. Wat voor bijzonderheden verwacht u op de röntgenfoto bij elk van deze gevallen?

Foto 1 normale pulpaholte met mogelijk apicale radiolucentie van parodontitis apicalis.

Foto 2 Pulpaholteobliteratie

Foto 3 Kanaalvulling die tot cervicaal in de pulaholte reikt

Foto 4 Cervicaal een radiolucentie duidend op tandresorptie

d. Wat zijn de mogelijke behandelingen voor elk van deze tanden?

Foto 1 Kanaalbehandeling en intern bleken

Foto 2 Niets doen of als de kleur als storend wordt ervaren endodontische toegangscaviteit prepareren , proberen een kanaalbehandeling te doen en als kanaal niet te vinden is over de kanaalingang afsluiten en intern bleken. Eventueel kan extern bleken worden geprobeerd maar waarschijnlijk heeft dit weinig effect omdat de oorzaak het dentine in de pulpakamer is.

Foto 3. Toegangscaviteit prepareren, wortelkanaalvulmateriaal tot 2-3 mm onder glazuur- cementgrens verwijderen en een afsluiting aanbrengen op de guttapercha en vervolgens intern bleken

Foto 4. Resorptiedefect van granulatieweefsel ontdoen en defect opvullen met restauratiemateriaal.

11 maanden later

Casus 39:

Ruim een jaar geleden is bij deze 30-jarige gezonde (ASA1) patiënte een kanaalbehandeling in 46 uitgevoerd om retentie te krijgen voor een stiftopbouw. Direct aansluitend op de kanaalbehandeling is een stiftopbouw en kroon geplaatst. Mevrouw komt nu bij u en klaagt over een knagend gevoel in het gebied van de rechter onderkaak.

Zij wil dat hieraan wat wordt gedaan. Er is een diepe smalle (1-2 mm breed) pocket tot vlak bij de apex distaal van element 46 Element 46 is iets gevoeliger bij percussie dan de buurelementen. De kroon is van goede kwaliteit.

In de mond zijn diverse pockets vanwege parodontale problemen.

Hoe gaat u nu te werk en hoe lost u het probleem op?

Vragen of er iets is wat de pijn opwekt bijv. koude of warmte. Is er pijn bij kauwen?

Palpatie- en mobiliteitstest doen. Eventueel nogmaals parodontium sonderen.

Foto onder een hoek maken om te kijken of er een tweede kanaal is omdat op deze foto eigenlijk de kanaalvulling in de distale wortel niet in het midden ligt.

Diagnose is waarschijnlijk parodontits apicalis met fistel via de pocket. Behandeling:

a. Verwijderen kroon en opbouwstift en herbehandeling distale kanaal met mogelijk extra kanaal

b. Apexresectie met retrograde wortelvulling

c. Extractie

In dit geval was een vierde kanaal de oorzaak van de pijn.

Casus 40:

Deze 45-jarige gezonde (ASA 1) patiënt die nieuw is in uw praktijk klaagt over een vieze smaak in de mond en een zeurende pijn af en toe in de rechter onderkaak. Bijgaand de röntgenfoto’s en het klinisch beeld van het traceren van de fistel.

Hoe gaat u nu verder te werk en lost u het probleem op?

Sensibiliteit testen 47 en 45. Percussie-, mobiliteits- en palpatietesten.

Parodontium sonderen met verwachting van een smalle pocket bij element 46.

Gezien de cervicaal gelegen fisteluitgang en de halo-vormige radiolucentie rond de mesiale wortel is de meest waarschijnlijke diagnose een verticale wortelfractuur.

Ter bevestiging van de diagnose een kijkflap of mogelijk, misschien iets minder zinvol, een CBCT-opname.

Therapie extractie of eventueel nog hemisectie of wortelresectie 46

Casus 41:

Een 10 jaar oud meisje komt bij u met lichte pijn bij element 21. Een jaar geleden is zij gevallen en is de toen aanwezige kroonfractuur behandeld door een tandarts in de spoedgevallendienst. Daarna heeft zij geen tandarts meer bezocht. Op basis van een negatieve sensibiliteitstest en pijn bij percussie besluit u het element 21 endodontisch te behandelen. Na het toedienen van anesthesie trof u bij het openen van het kanaal een niet-bloedende, stinkende pulpastreng aan. Na prepareren en spoelen vult u het kanaal

met guttapercha en AH26cement.

Hieronder treft u de beginfoto, de lengtefoto en de eindfoto.

a. Beschrijf de bijzonderheden die u ziet bij element 21.

Radiopaciteit in kroon vermoedelijk van een vulling, wijd kanaal met radiolucentie apicaal, laterale radiolucentie bij apex en distaal mogelijk ten gevolge van resorptie.

b. Wat verwacht u van de toekomst van dit element? Wat zegt u hierover tegen de ouders van de patiënt en de verzekering.

Prognose is matig omdat mogelijk de resorptie doorgaat. Tegen verzekering zeggen dat element mogelijk verloren gaat. In ieder geval eerst twee jaar monitoren alvorens een uitspraak over een gunstig verloop te kunnen doen.

c. Beschrijf verdere bijzonderheden die u ziet en welke invloed de door u waargenomen bijzonderheden hebben op de toekomst van het gebit als mede de mogelijkheden tot behandeling die u zinvol acht.

Bij de 22 is een grote radiolucentie distaal te zien als gevolg van een resorptiedefect mogelijk intern maar ook extern resorptie is niet uitgesloten. De prognose lijkt zeer ongunstig. Overwogen kan worden door een kanaalbehandeling het resorptieproces te vertragen.

Mogelijk is behandeling door het grote defect in de wortel zelfs niet mogelijk en is extractie noodzakelijk.

Casus 42:

Een 59 jaar oude patiënte klaagt over lichte gevoeligheid bij koude en warmte die haar niet echt stoort. Zij heeft af en toe een vieze smaak in haar mond wat ze wel vervelend vindt. Bij de koudetest reageren de elementen 15 en 16 normaal positief en 17 negatief. Bij percussie reageert element 15 normaal, de elementen 16 en 17 licht positief. Bij palpatie is er geen gevoeligheid.

Er zijn distaal van 17 en 16 pockets van 5mm, de furcaties zijn niet toegankelijk, er is geen mobiliteit. Bij het testen met de tooth slooth is er geen reactie. Hieronder ziet u de mondfoto’s van rechter boven- en onderkaak en de röntgenfoto van de elementen 17-14.

Beschrijf hoe u verder te werk gaat, welke diagnoses u stelt en welke eventuele behandeling u aan de patiënt voorstelt.

➡U kunt proberen of u de koude- en warmteklachten kunt opwekken met testen. Zijn die niet duidelijk op te wekken dan voorlopig niets doen eventueel de vulling aflakken of iets voor gevoelige tandhalzen doen. Er zou sprake kunnen zijn van een gevoelige tandhals van 25 en evt. 24.

➡Er is een periapicale radiolucentie te zien bij 17 met wat doorgeperst vulmateriaal. De klachten lijken niet duidelijk hiervan te komen, evenmin is bekend hoe groot de radiolucentie in een eerder stadium was. Behandeling lijkt dus vooralsnog niet geïndiceerd en erg kostbaar en invasief. Tussen 16 en 17 is een pocket met op de röntgenfoto zichtbaar botverlies. De vieze smaak en de percussiegevoeligheid van 17 en de vitale 16 lijkt het gevolg van voedselimpactie of plaqueophoping in deze interdentale ruimte. Het advies is dit gebied extra aandacht bij de mondreiniging te geven en uit te spoelen met een spuitje voor irrigatie. Zeer waarschijnlijk neemt dat de klachten weg. De boodschap is dus vooral niet te snel invasief in te grijpen.

➡Mochten de klachten niet weggaan dan kan later eventueel nog worden overwogen of herbehandeling van 17 of extractie zinvol is, gezien de afwezigheid van een antagonist.

Casus 43:

Drie weken geleden is bij deze 9-jarige jongen een tand volledig geavulseerd. De tand is ongeveer 45 minuten uit de mond geweest bewaard in melk. De tand is gespalkt met een 0,3 mm staaldraad en composiet. Hij komt nu bij u in de praktijk. Bij sensibiliteitstesten reageert het element niet duidelijk. U maakt onderstaande röntgenfoto.

a. Wat vindt u van de wijze waarop na het trauma is gehandeld en de behandeling die heeft plaatsgevonden?

Wel goede handelingen maar Behandeling niet helemaal goed à niet goed terug gepositioneerd. (Buiten de tandboog)

b. Wat doet u verder nog aan diagnostische handelingen?

- buurelemeten (sensibiliteit, palpatie, percusie,mobiliteit)

c. Wat voor behandeling gaat u uitvoeren?

Spalk verwijderen

Controle over 3 weken. Op sensibiliteit en rontgen (resorptie). In geval van necrose meteen endo.

Pulpa is niet helemaal open dus er kan voor gekozen worden om meteen een endostart te doen met MTA.

d. Hoe acht u de prognose van dit element?

Goed vanwege vrij open apex. Met kans op interne resoptie en necrose pulpa en externe resoptie met evt ankylose.

Wordt het element necrotische is de prognose stuk minder goed. Kans op ankylose is dan groot. Patiënt is nog in groei door ankylose kan het groei van dentitie sterk benadeeld worden.

Casus 44:

U wilt bij deze 45-jarige patiënt een kroon vervaardigen en maakt onderstaande röntgenfoto.

Het element reageert vaag positief op de koude test. Er zijn geen symptomen.

a. Wat doet u nu?

Oude gegevens bekijken/opvragen. Heel waarschijnlijk is de apicale externe resorptie idiopatisch en is inmiddels niet actief. Het element ziet er röntgenologisch gezond uit

(op oblitratie en verkorte wortel door resorptie na).

Geen endo

Paro behandeling

Vervaardigen kroon

B. Wat zegt u tegen de patiënt?

Uitleg oblitratie en resorptie, geen problemen te verwachten. Er is echter wel een kleine

kans dat de pulpa alsnog ontstoken raakt na preparatie voor een kroon.

🦷 Korte Behandelplan🦷

Casus 1:

Bij een 25-jarige man heeft twee jaar geleden een laterale luxatie plaatsgehad van element 21. Na de spoedbehandeling, die bestond uit het terugplaatsen van het element in de oorspronkelijke positie en het plaatsen van een semi-rigide splint heeft de endodontische behandeling na 7 weken plaatsgevonden.
De patiënt komt nu bij je voor controle en je maakt een röntgenfoto na constatering van een fistel.

1-Beschrijf hoe het terugplaatsen na een laterale luxatie van het element 21 klinisch plaatsvindt.

Buccale botwand is gefractureerd, repositie meestal met extractietang en dan wordt het geluxeerde element over het gefractureerde botrand heengetild. Kroon staat naar palatinaal, wortel naar buccaal.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

-Laterale radiolucentie iets boven waar de guttapercha aanduid.

3-Beschrijf het onderzoek dat je nu uitvoert en stel de meest waarschijnlijke diagnose.

-Endodontische trauma-onderzoek: percussie, palpatie, sensibiliteitstesten etc.

4-Welke eventuele behandeling stel je voor.

-Externe ontstekingsresorptie kan alleen gestopt worden door middel van een endodontische behandeling.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

- Vanwege de waarschijnlijk aanwezige perforatie is dit moeilijk uit te voeren. Prognose van het element is daarom ongunstig.

Casus 2:

Een 30-jarige man krijgt een fietsongeluk en komt met zijn tanden op het stuur terecht. Hij gaat naar de spoedgevallendienst, waar een splint geplaatst wordt. De volgende dag komt patiënt bij je voor verder onderzoek en eventuele behandeling.

1-Beschrijf het onderzoek, dat je uitvoert.

In principe hoeft er geen endodontische behandeling te worden uitgevoerd bij een. Bij dit element zit de fractuur echter op een ongunstige lokatie: dichtbij de cervicale rand. Wellicht vindt er nu toch bacteriële lekkage plaats via de sulcus/pocket en is toch een endodontische behandeling geïndiceerd.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

horizontale wortelfractuur

3-Beschrijf de eventuele behandeling, die je uitvoert.

🍀In zijn algemeenheid kun je alleen de endodontische behandeling in het coronale deel uitvoeren, indien geïndiceerd. Het apicale deel heeft een grotere kans op vitaal te blijven.

-Vier tot zes weken semi-rigide splinten.

4-Beschrijf de 4 typen van fractuur”genezing”.

-Vier typen “genezing”: callus, botvorming tussen gefractureerde delen, bindweefsel, ontstekingsweefsel.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

🍀Gezien de ongunstige lokatie van de breuk is het coronale deel waarschijnlijk blijvend mobiel, daarnaast maakt de mogelijke bacteriële influx in het kanaal de prognose niet gunstig.

🍀Te overwegen valt om het apicale deel te extruderen na verlies van het coronale deel.

Casus 3:

1-Benoem de soorten wortelresorptie die u ziet op de foto’s A, B, C, D, E.

🍀Beeld A: Externe Ontststeking Resorptie. 🍀Beeld B: Interne Resorptie.

🍀Beeld C: Externe Cervicale Resorptie. 🍀Beeld D: Externe Vervangingsresorptie.

🍀Beeld E: Drukresorptie:

2-Beschrijf de klinische en röntgenologische kenmerken van de verschillende wortelresorpties.

Beeld A: 🔮Necr. Geïnf. Pulpa kan verschijnselen geven, maar resorptieproces zelf niet.
🔮Snel voortschrijdend. 🔮Foto onder hoek geeft verplaatsing van proces.
🔮Radiolucenties langs wortelopp. en bot. Kanaal loopt door op foto.
🔮Necr. Geïnf. Pulpa voorwaarde voor ontstaat van resorptieproces.

Beeld B: 🔮Pink spot. 🔮Radiolucentie meestal symmetrisch 🔮scherp omgrensd.
🔮Blijft in midden bij foto onder hoek. 🔮Kanaal loopt niet door op X-foto.
🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld C: 🔮Soms pink spot. 🔮Wolkachtig aspect op X-foto. 🔮Onafhankelijk van pulpa.
🔮pulpa tot in laat stadium vitaal, 🔮predentine en odontoblastenlaag tot lang intact.
🔮Proces is vaak verder gevorderd dan je op foto kunt waarnemen. 🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld D: 🔮resorptieproces geen pijn. 🔮onafhankelijk van de pulpa, 🔮Metaalachtige klank bij percussie.
🔮PDL niet waarneembaar. 🔮Worteldentine continue met bot.

Beeld E: 🔮Pulpa vitaal. 🔮PDL loopt door. 🔮verkorte wortel op X-foto waarneembaar.

🔮Verder geen klinische verschijnselen. 🔮Proces lijkt hetzelfde als bij oppervlak resorptie.

🔮Geassocieerd met orthodontische behandeling.

3-Beschrijf de juiste therapie voor de verschillende wortelresorpties.

Beeld C: Chirugische benadering van extern. Ook van intern mogelijk: endo en dan vanuit pulpakamer het resorptieproces benaderen.

Beeld D: Geen therapie mogelijk.

Beeld E: Druk wegnemen.

Casus 4:

Deze 20-jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. De 21 is lichtgrijs verkleurd en is gevoelig bij palpatie van de omslagplooi net onder de neus. Er zijn geen restauraties of cariës aanwezig in element 21.

Hij maakt zich een beetje zorgen, want hij gaat over 4 weken voor zijn studie enige maanden naar het buitenland op stage. U vervaardigt onderstaande foto.

1-Wat heeft er vermoedelijk plaatsgehad bij element 21? Wat is hier uw diagnose?

Trauma is zeer waarschijnlijk niet vervolgd. Pijnlijke parodontitis apicalis. Necrotisch geïnfecteerde pulpa geeft de verkleuring.

2-Hoe lang geleden is de afwijking aan element 21 ontstaan?

8-10 jarige leeftijd.

3-Welke behandeling voert u uit; beschrijf in het kort de stappen.

Apexificatieprocedure: openen, spoelen, MTA stop apicaal, later met warme guttapercha injectietechniek rest van kanaal opvullen. Daarna intern bleken met Na- perboraat.

Casus 5:

Een uur geleden is deze 8-jarige jongen van zijn fiets gevallen en komt direct bij u in de praktijk. Van element 21 is de kroon mobiel en geëxtrudeerd. Bij sensibiliteitstesten reageert element 21 negatief, element 11 reageert positief.

1-Welke verdere stappen onderneemt u voor een nadere diagnose?

Testen o.a. palpatie, percussie, occlusie, sensibiliteit.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

Horizontale wortelfractuur met extrusie.

3-Wat is uw behandeling? Motiveer uw antwoord.

Repositie, spalken semi-rigide 4 weken. Waarschijnlijk is element mobiel. Periodieke controles

sensibiliteit, percussie etc. als 21 niet reageert dan moet Endo gedaan worden.

4-Wat is de prognose van dit element 21? Licht uw antwoord toe.

🍀Matige prognose, wellicht influx van bacteriën via pocket/sulcus.
🍀Apicale deel blijft waarschijnlijk wel vitaal: open apex en nauwelijks verplaatst.
🍀Genezing: callus, bindweefsel, interpositie bot.
🍀Geen genezing: granulatieweefsel.

Casus 6:

De 6-jarige Daan valt op een fietsenrek en komt een half uur later bij u in de praktijk. U neemt onderstaande foto’s.

1-Welk soort trauma neemt u waar bij element 11?

Intrusie.

2-Omschrijf de gevolgen voor de pulpa en het Parodontaal Ligament/Cement

🍀PDL en pulpa ernstig beschadigd.

🍀Kans op revascularisatie van pulpa echter redelijk groot door open apex.

🍀Kans op resorptie zeker aanwezig: externe ontstekingsresorptie of vervangingsresorptie.

3-Wat is uw beleid en motiveer uw antwoord.

🍀Enige weken afwachten, Re-eruptie is nog zeker mogelijk.

🍀Hopelijk herstelt de pulpa zich. Element blijft dan vitaal en wortelafvorming is dan mogelijk.

🍀Orthodontisch extruderen of d.m.v. extractietang element in juiste positie brengen en dan spalken.

4-Wat is de prognose van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Prognose redelijk goed omdat het element nog 🍀open apex heeft. 🍀revascularisatie van de pulpa.
🍀kans op spontane eruptie en wortelafvorming.

5-Wat is de behandling opties van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Indien endo toch nodig is en er dus geen wortelafvorming plaatsvindt: apexificatie procedure.

De wortelwanden blijven dan echter dun, grotere kans op fractuur.
Dan slechtere prognose, dan als wortelafvorming wel plaatsvindt.

Casus 7:

Een 22-jarige patiënte komt voor het eerst bij in de praktijk. Zij vertelt u dat het element 11 de laatste vier jaar aan het verkleuren is.

1-Welke een of meerdere bijzonderheden treft u aan op de röntgenfoto bij element 11? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van wat u aantreft op de röntgenfoto.

Geen fractuur, maar obliteratie. De oorzaak is misschien door truma in het verleden gebeurt.

2-Wat voor soort verkleuring verwacht u en verklaar uw antwoord?

In klinische beeld manifesteren 11 met gelige kleuring door oblitiratie.

3-Wat zijn de behandelopties voor het element 11 en waar gaat uw voorkeur naar uit, motiveer

uw antwoord?

In principe geen endo vanwege oblitiratie maar wel externe beleken.

4-Wat is de prognose van element 11 en verklaar uw antwoord?

prognose goed omdat er geen PDL ontsteking is.

Casus 8:

Op de foto 3a. van vier jaar geleden treft u o.a. element 45 aan. De foto’s 3b, 3c, 3d geven de huidige situatie aan.

1-Omschrijf het röntgenologisch en klinisch beeld wat u op alle foto’s aantreft.

Wortelfractuur en fistel

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose van de huidige situatie?

hoge fistel.

3-Beschrijf de verdere stappen die u kunt doen om uw diagnose bevestigd te krijgen.

diepe endopocket (vaak gecombineerd) met HALO.

4-Wat zijn de behandelingsopties en prognose van element 45?

Element is verloren.

Casus 9:

Na een val met touwtje springen is bij een 7-jarige patiënte het element 11 geavulseerd. Na een half uur is het element 11 door een orthodontist teruggeplaatst, het bewaarmedium is niet bekend. Na 4 maanden treedt er een laterale zwelling op, waarbij af en toe pus afvloeit

Element 11 na terugplaatsing. Na 4 maanden komt er een laterale zwelling bij element 11

1-Er heeft geen endodontische behandeling plaatsgehad bij element 11 spoedig na de avulsie. Zijn daarmee de KNMT Trauma Richtlijnen gevolgd, motiveer uw antwoord?

In principe is de KNMT-richtlijn gevolgd. Bewaarmedium is onbekend, maar er wordt gespeculeerd op het vitaal blijven van het element 11, waardoor wortelafvorming zal plaatsvinden.

2-Wat is de meest waarschijnlijke reden geweest om géén endodontische behandeling uit te voeren?

🍀Het nadeel hiervan is echter dat er geen verdere wortelafvorming zal plaatsvinden, waardoor de wortels dunne wanden blijven behouden en het element kwetsbaar is voor fractuur.

🍀Als het element te lang buiten de mond is geweest zal het PDL niet overleven en is de kans op externe ontstekingsresorptie zeer groot bij een necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat zou de motivatie zijn geweest om wél een endodontische behandeling uit te voeren meteen na het terugplaatsen?

🍀De motivatie is om externe ontstekingsresorptie te voorkomen.

4-Welke behandeling kan nu na 4 maanden worden uitgevoerd? Leg de klinische procedure uit.

In de huidige situatie kan er nog een apexificatie procedure gedaan worden: lengtebepaling, uitgebreid ultrasoon spoelen, apicale stop met MTA en kanaal opvullen met warme guttapercha-techniek en composietafsluiting.

5-Wat is de prognose van het element 11 en verklaar uw antwoord.

Vanwege de dunne wortelkanaalwanden is de prognose van het element dan matig.

Casus 10:

Een 45-jarige man komt bij u in de praktijk met kiespijn in de rechterbovenkaak. U maakt een röntgenfoto.

1-Omschrijf wat u ziet op de röntgenfoto.

Er is pijn. Resorptieprocessen op zich doen geen pijn. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een endodontische probleem gaat. Het kan om een pulpitisklacht gaan (reversibel of irrevesibel).

2-Maak een differentiëel diagnose van de mogelijke oorzaken van de pijn en motiveer uw antwoord.

Er is geen periapicaal proces waarneembaar. Periapicale processen zijn echter niet waarneembaar indien de cortex nog niet of slechts gedeeltelijk geperforeerd is.

3-Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Motiveer uw antwoord.

🍀In de elementen 17,16 en 15 zitten geen grote, diepe restauraties. In element 14 is een endodontische behandeling uitgevoerd, waarbij één gevuld kanaal waarneembaar is, die uit het midden gesitueerd is.

🍀Dat maakt de kans op een tweede onbehandeld kanaal groot.

🍀De diagnose is dan een pijnlijke parodontitis apicalis, ten gevolge van een persisterende infectie.

Casus 11:

Een 21-jarige student heeft de afgelopen nacht een fietsongeluk gehad. Bij de eerste hulp in een ziekenhuis werd een hersenschudding en enige losse gebitselementen geconstateerd. Na een tetanusinjectie, vanwege de ingescheurde gingiva, werd de patiënt naar huis gestuurd en geadviseerd de volgende ochtend direct met de eigen tandarts contact op te nemen.

U ziet de patiënt ongeveer 10 uur na het trauma in de praktijk. Op de foto treft u de klinische situatie aan.

1-Benoem het/de trauma(’s) die u waarneemt per gebitselement.

Elementen 21 en 22 extrusie.

2-Beschrijf de behandeling(en), die acuut nodig is/zijn en de eventuele behandeling(en) op termijn.

Reponeren, semi-rigide spalken, endodontische behandelingen binnen 14 dagen.

3-Waardoor wordt de prognose van het getraumatiseerde front bepaald? Motiveer uw antwoord.

Schade PDL, cement en bloedtoevoer van pulpa.

4-Welke complicatie(s) aan het front vreest u het meest? Motiveer uw antwoord.

Ontstekingsresorptie met evt. vervangingsresorptie. omdat dat door de PDL schade komt.

Casus 12:

Een patiënte van 43 jaar komt bij u met een pijnklacht, die zich volgens patiënte in het molaargebied rechtsboven bevindt. Deze pijnklacht wordt opgewekt met warm en koude. Afgelopen nacht was er voor het eerst sprake van spontane pijn, waar ze wakker van werd. U maakt onderstaande röntgenfoto.

1-Waar bestaat uw verdere onderzoek uit? Motiveer uw antwoord.

Verder onderzoek (percussie, palpatie, fistel, zwelling, pockets), maar met name sensibiliteitstesten, ook in 4e quadrant.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Motiveer uw antwoord.

Irreversibel pulpitis vanwege een extra kanaal in 16 die nog vitaal is, maar zeker is ook 4e quadrant mogelijk oorzaak.

Casus 13:

Een tienjarige jongen krijgt een hockeybal tegen zijn bovenfront-elementen en komt met spoed bij u in de praktijk.

1-Waaruit bestaat uw onderzoek?

Intra en extraoraal onderzoek met alle testen. En nog;

🍀Inpectie losse delen. 🍀loszittende gebitselementen (mobiliteit).

🍀processus alveolaris. 🍀Afgebroken delen in lip.

2-Wat zijn de voorlopige diagnoses van de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Element 11: Gecompliceerde kroonfractuur (fractuur dóór pulpa),

🍀Element 21: Ongecompliceerde kroonfractuur (niet dóór pulpa).

3-Wat is uw behandelingsvoorstel voor de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Er is belang om de pulpa vitaal te houden in verband met wortelafvorming. Daarom (partiel pulpotomie of kan directe pulpa overkaping) (de eerste 24 uur na het trauma een directe pulpa-overkapping of partiële pulpotomie uitgevoerd. Wanneer het letsel langer dan 24 uur bestaat wordt een partiële pulpotomie uitgevoerd.). Hoekopbouw 21.

🍀In overweging nemen orthodontische extrusie vanwege breuk in cervicale gebied. Regelmatige controles.

Casus 14:

Bij een 37 jarige man treft u op de röntgenfoto het onderstaande beeld aan bij element 46.

1-Wat is uw differentiëel diagnose? Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Verklaar uw antwoord.

🍀Differentiëel diagnose: Cariës distaal niet waarschijnlijk, radiolucentie in cervicale gebied en niet vlak onder het contactpunt.

🍀Cervicale externe resorptie veel waarschijnlijker. Wolkachtig beeld in cervicale gebied.

2-Noem de klinische kenmerken op die dit beeld op de röntgenfoto kunnen bevestigen.

🍀Pink spot.

🍀Meestal vitale pulpa, mits proces niet ver gevorderd is.
🍀Zeer kleine lesie ter hoogte van aangehechte gingiva.

🍀Gingiva ontstoken, soms klinisch niet waarneembaar.

🍀Hard aanvoelend bij sonderen, dit in tegenstelling tot het sonderen bij cariës.

Casus 15:

De 10-jarige Stefan is op zondagmiddag bij een stoeipartij met zijn gezicht hard op de stoep terecht gekomen. De elementen 11 en 21 waren geavulseerd en van element 22 is weinig meer zichtbaar in de mond. De elementen 11 en 21 zijn in de hand meegenomen naar de weekenddienst. Na drie kwartier ((of Twee uur droog bewaard- andere casus mogelijkheden)) zijn de elementen 11 en 21 teruggeplaatst en gespalkt. Op maandagmorgen komt de patiënt bij U in de praktijk.

a) Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

11: avulsie

21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur

22 intrusie

b) Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan pdl onherstelbaar, gesloten

apices 21 en 11, endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: Pdl had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft

vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks

open apex. Alternatieve therapieën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op

overleven pulpa en Pdl gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij

open apex.

c) Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie elementen 11 en 21, daardoor slechte

prognose van beide elementen. Element 22 ook ongunstige prognose, ook hier groot

risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie. Intrusie sowieso zeer ongunstige

prognose.

1-Wat is uw mening over de behandeling bij de weekenddienst ten aanzien van de elementen 11 en 21?

Lang extra-oraal en droog bewaard: allemaal ongunstig. PDL overleeft niet en zeer waarschijnlijk pulpa ook niet. Juiste therapie: afschrapen PDL, 20 minuten in fluoride oplossing (geeft mogelijk vertraging van het resorptieproces).

2-Wat is uw vervolgbeleid ten aanzien van de elementen 11 en 21?

🍀Endontische behandeling uit de hand (open apex kan het mogelijke een apexificatie-procedure zijn).

🍀Element terugplaatsen met semi-rigide splint.

🍀Daarna regelmatige controle.

🍀Er treedt in ieder geval externe vervangingsresorptie op. Dit proces verloopt langzamer dan externe ontstekingsresorptie.

3-Wat is de prognose van de elementen 11 en 21. Verklaar uw antwoord.

🍀Ongunstige prognose. omdat het lang extra-oraal en droog bewaard.

🍀Nu waarschijnlijk externe ontstekingsresorptie gezien de onjuiste procedure van de avonddienst.

4-Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor element 22?

🍀Afwachten: kans op spontane eruptie, gezien leeftijd van patiënt en open apex.

🍀Andere behandelingsmogelijkheden: orthodontische extrusie of chirurgisch reponeren.

5-Wat is de prognose van element 22? Verklaar uw antwoord.

💐Ongunstige prognose vanwege de intrusie zal:

🍀Externe ontstekings- en/of externe vervangingsresorptie optreden door ernstige schade aan het PDL. 🍀Wellicht kan de pulpa wel overleven door de open apex.

Casus 15: Herhaling

Een gezonde jongen van 10 jaar valt op het speelplein terwijl hij aan het voetballen is met zijn vrienden. Zijn twee centrale incisieven van de bovenkaak zijn geavulseerd en worden bijna twee uur droogbewaard. Je collega plaatst de twee elementen terug in de mond en verwijst de patiënt naar jouw praktijk voor verdere behandeling. De volgende dag komt de patiënt met zijn ouders in je praktijk.

1-Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen?

🍀11 avulsie.

🍀21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur.

🍀22 intrusie.

2-Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord?

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan PDL onherstelbaar, gesloten apices 21 en 11,
endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: PDL had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks open apex.

Alternatieve therapiën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op overleven pulpa en PDL gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij open apex.

3-Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord?

💐Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie bij elementen 11 en 21, daardoor slechte prognose van beide elementen.

💐Element 22 ongunstige prognose vanwege grote risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie.
💐Intrusie sowieso zeer ongunstige prognose.

Casus 16:

💐Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt tijdens de waterpolotraining een elleboog van een medespeelster in haar gezicht. Naast wat zwelling en bloeduitstortingen zat de 11 los en was verplaatst.

💐De eigen tandarts wilde de 11 trekken en vervangen door een implantaat gedragen kroon.

💐Op aanraden van iemand binnen de medische staf is geadviseerd om een second opinion aan te vragen bij een endodontoloog. In de tussentijd is de tand gereponeerd en gespalkt door de avonddienst.

💐Mevrouw kon vóór het spalken haar tanden niet meer op elkaar krijgen.

💐De 11 reageert nog steeds positief op de koudetest (evenals de buurelementen).

💐Na 7 weken wordt de spalk verwijderd. Het element is licht verhoogd mobiel, maar geeft verder geen klachten of beperkingen in functioneren.

1-Welke vorm van herstel vindt hier in de loop van de tijd plaats?

Interpositie van bindweefsel.

2-Verklaar waarom het röntgenbeeld op foto c. en foto d. ter plaatse van de fractuur er verschillend uitziet.

De foto’s zijn uit verschillende richtingen genomen.

3-Hoe schat je de prognose van element 11 in en licht je antwoord toe.

Gunstig:

🍀Ingrijpen door avonddienst.

🍀Nog positieve reactie op de koudetest.

🍀Er ontwikkelt zich röntgenologisch geen pathologie/geen tekenen van resorptie.

Ongunstig:

🍀Locatie fractuur.

🍀Element blijft kwetsbaar bij eventueel nieuw trauma.

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een

eventuele endodontische behandeling

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een eventuele endodontische behandeling

Casus 17:

Patiënte kwam vandaag bij tandarts want ze maakt zich zorgen over verkleuring van 11 en 21. Patiënt heeft 21 jaar geleden (is nu 30 jaar oud) een glijbaanongelukje gehad. Alleen een contusie 11 en 21 met horizontale barsten in het glazuur. De tanden reageren beide niet op sensibiliteit, maar allebeide om verschillende reden.

1-Wat is hier gebeurd met de elementen en verklaar uw antwoord?

🍀Element 11: non-vitaal, necrotisch geïnfecteerd geworden, wortelafvorming heeft ten gevolge daarvan niet plaatsgevonden.

🍀Element 21: door lichte ontsteking ten gevolge van contusie heeft obliteratie plaatsgevonden en is vitaal gebleven.

2-Welke diagnostische stappen wilt u verder nog ondernemen?

Percussie, palpatie en anamnese.

3-Wat voor behandeling stelt u voor?

🍀Element 11: apexificatie met evt. intern bleken.

🍀Element 21: geen endodontische behandeling, eventueel extern bleken.

Casus 18:

Een jongetje, bijna 12 jaar oud, valt van de fiets. Element 21 is geavulseerd en de elementen 11 en 22 hebben een laterale luxatie. Het element 21 is zeker twee uur buiten de mond geweest en in een boterhamzakje droog bewaard. Het element 21 wordt daarna door de kaakchirurg in het ziekenhuis teruggeplaatst en de elementen worden semi-rigide gespalkt. Na vier weken maakt de kaakchirurg bij de nacontrole een foto (A) en verklaart de patiënt als afbehandeld. De eigen tandarts heeft de patiënt niet eerder gezien dan bij de periodieke controle, die 4 maanden na de avulsie plaatsvindt en maakt foto B.

Foto A: Vier weken na trauma. Foto B: Na 4 maanden bij periodieke controle

1-Wat is uw commentaar op de behandeling van de kaakchirurg.

💐Patient niet behandeld volgens KNMT-Richtlijn Tandletsel.

🍀Ongunstig bewaarmedium.

🍀Element 21: PDL moet afgeschrapen worden, resulteert in ieder geval in externe vervangingsresorptie.

🍀In fluorbad voor 20 min. om het vervangingsresorptie proces te vertragen.

🍀Geen recalls uitgevoerd met o.a. sensibiliteitstesten en overige testen en röntgendiagnostiek.

💐In principe hadden er endodontische behandelingen in de elementen 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Bij niet-uitvoeren van de endo’s (vooral bij open apices) hadden de elementen zeer zorgvuldig moeten worden vervolgd.

2-Wat is uw meest waarschijnlijk diagnose bij foto B en wat is de etiologie van uw diagnose.

Externe ontstekingsresorptie door necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat is de eventuele therapie van de elementen 11, 21 en 22 en verklaar uw antwoord.

💐Alsnog element 21 kan endodontische behandeld en vervolgen elementen 11, 21 en 22: o.a. sensibiliteit, percussie, palpatietesten en röntgenonderzoek.

💐Afhankelijk daarvan kunnen er alsnog endodontische behandelingen aan de 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Dit dient o.a. om tijdig resorptieprocessen te kunnen ondervangen.

4-Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer uw antwoord.

🍀Enige maanden na het trauma is er geen resorptie opgetreden bij de elementen 11 en 22. De kans dat
dit proces alsnog optreedt is nu wel kleiner geworden. De prognose van beide elementen lijkt nu gunstig.

🍀Bij element 21 dient alsnog een endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Het resorptieproces
lijkt vergevorderd en dit maakt de prognose van dit element ongunstig.

Casus 19:

Een 56-jarige patiënte komt bij u in de praktijk vanwege een pijnklacht. De klacht is voornamelijk op te wekken met koud en warm en ze is de afgelopen nacht wakker geworden van de pijn. De patiënte denkt zelf dat de klacht van rechtsboven komt. U maakt onderstaande foto.

1-Wat is de meest waarschijnlijke endodontische diagnose naar aanleiding van de anamnese? Verklaar uw antwoord.

💐Irreversibele pulpitis omdat de patiënt 🍀Spontane pijn heeft.

🍀Element gevoelig op warm en koud.

🍀De pijn slecht te lokaliseren.

2-Kunt u aangeven wat het meest waarschijnlijke oorzakelijke element van de klacht is? Motiveer uw antwoord.

💐Misschien een extra kanaal in de 16 de oorzaak is bijv. vitale MB2.

💐Elementen 15 en 17 zijn ook mogelijk oorzakelijke elementen.

💐Belangrijk is echter te beseffen dat een element in de onderkaak ook de oorzaak kan zijn van de pijn omdat de patiënt niet zeker weet waar de pijn ligt.

💐Irreversibele pulpitis is immers slecht te lokaliseren.

Casus 20:

Een patiënte kwam met een verkleurde 11 en wil graag jouw advies. Er zijn geen andere klachten behalve esthetisch.

1-Welke diagnostische testen ga je uitvoeren?

Sensitiviteitstesten, Pockets meten en Röntgen foto.

2-Wat zijn de verwachte uitkomsten van deze testen?

🍀Sensibiliteitstest: positief.

🍀Pockets meten: geen diepe pockets.

🍀Röntgen foto: external cervicaal resorptie (ECR).

3-Wat is hoog waarschijnlijk de diagnose en etiologie? Motiveer je antwoord

💐Diagnose: external cervicaal resorptie (ECR).

💐Etiologie: ortho (onwaarschijnlijk hier door de grote diasteem), trauma of occlusie trauma.

Casus 21:

Omschrijf wat je op de foto van element 21 ziet, en maak een logisch verhaal die bij dit beeld past. Het verhaal moet de volgende verklaren:

1-Wat is er gebeurd met deze patiënt en op welke leeftijd

🍀Luxatie toen de patiënt ongeveer 7-8 jaar was. Spalk is waarschijnlijk van een ortho behandeling en niet van de trauma die jaren geleden is gebeurd.

🍀Parodontitis apicalis waarschijnlijk ontwikkeld in de jaren na de trauma.

2-Welke behandeling is er van het verleden uitgevoerd door de tandarts.

Apexificatie: De tandarts heeft calciumhydroxide in het necrotisch kanaal geplaatst.

3-Wat moet nog gebeuren.

🍀Een volledige wortelkanaal behandeling met een wortelkanaalvulling en apicale stop van (MTA)
🍀Coronale composieten vulling. En de tand onder controle houden.

Casus 22:

Bij deze patiënt maak je een foto van de voortanden.

1. Omschrijf de afwijkingen in element 21 en de mogelijke etiologie.

Element 21 vervangingsresorptie.

Etiologie: meestal trauma.

2. Welke testen kunnen de diagnose duidelijker maken en wat kunnen de behandelopties zijn. Motiveer je antwoord.

💐Diagnostische testen:

🍀Sensibiliteitstest (element kan vitaal reageren)

🍀percussie (metalic klank).

💐behandelopties

🍀Geen wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

🍀Geen behandeling mogelijk om de resorptie te stoppen maar esthetische oplossingen voor de toekomst mogelijk zijn.

Casus 23:

Een nieuwe 21-jarige patiënte komt bij je met klachten voornamelijk met warm en koude. Vannacht werd ze ook voor het eerst wakker van de pijn. Zij geeft aan dat de pijn links gelokaliseerd is. Je begint met het maken van 2 bite-wings.

1-Welke diagnostische testen voer je uit en wat zijn de te verwachten uitkomsten.

🍀Sensibiliteitstest (koud test), er wordt meer pijn verwacht. En percusie test.

🍀Vanuit de röntgenfoto blijkt dat de probleem uit links boven komt.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en verklaar je antwoord?

Irreversibel pulpitis door de combinatie van: 🍀spontane pijn (“wakker geworden”).

🍀heftige reactie op de koudetst

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetst

en diepe cariës.

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetsten diepe cariës.

3-Wat is of zijn de meest waarschijnlijke oorzakelijke gebitselement(en) van haar klacht. Leg uit waarom.

💐Elementen 25,26 of 27.

💐De pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis en elementen links onder hebben geen diepe
cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt.

💐De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de
pijn komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder

hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven

komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijn

komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijnkomt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Casus 24:

Bij het element 37 met een irreversibele pijnlijke pulpitis blijkt dat na het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie (die goed zit) al bij het eerste prepareren met een boor voor de endodontische opening, pijn wordt gevoeld.

1-Verklaar waarom de patiënt pijn voelt.

🍀Bij ontstoken weefsel is de pH verlaagd en wordt de werking van de verdoving in de zure omgeving ook verminderd.

🍀Verder is er sprake van de patiënt met pijn die al geprikkeld en zenuwachtig zijn wat de verdoving werking ook verminder.

2-Geef aan hoe u de behandeling voortzet.

🍀De patiënt geruststellen en alles uitleggen.

🍀Intraligamentaire verdoving.

🍀Intra-corticale verdoving.

🍀Interapulpaire verdoving.

🍀Linguale verdoving.

Casus 25:

Een 25-jarig vrouw komt 28 uur na een trauma bij je in de praktijk. De patiënte bezocht na het ongeluk binnen een uur het ziekenhuis. In het ziekenhuis werden laterale luxaties van de elementen 11 en 21 geconstateerd en een avulsie van element 22. De elementen 11 en 21 werden gerepositioneerd en gespalkt. Het element 22 is in het ziekenhuis niet teruggeplaatst en de patiënt komt met het element

22 in een plastic zakje bij je.

Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4

Welke, nog niet besproken, trauma’s tref je nog meer aan?

Niet-gecompliceerde kroonfracturen 11 en 21.

Wat zijn nu je vervolgstappen ten aanzien van de elementen 11, 21 en 22 en motiveer je antwoord en beschrijfde eventuele voor- en nadelen?

Bewaarmedium van 22 is onbekend. Element 11 en 21, volgens Richtlijn KNMT, endodontische behandelingen. Afwijkend van richtlijn kan je eventueel de elementen 11 en 21 vervolgen. Regelmatige controles: 1, 2, 4, 8, 16 weken etc: sensibiliteit testen, X-foto’s etc. Overleving pulpa’s, vanwege gesloten apex niet groot. Endodontische behandelingen ter voorkoming van externe ontstekingsresorptie. Terugplaatsen element 22 waarschijnlijk te laat en is waarschijnlijk niet meer mogelijk. Mocht je toch terugplaatsen, dan PDL eraf schrapen. Endo uit de hand. Element 20 minuten in fluoridebad, dit schijnt de vervangingsresorptie te vertragen. Vervangingsresorptie treedt in ieder geval op. Dit heeft de voorkeur boven externe ontstekingsresorptie, omdat vervangingsresorptie meestal langzamer verloopt. Element 22 gaat in ieder geval op termijn verloren, dus slechte prognose. Splint voortzetten voor nog ongeveer 3 weken.

Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer je antwoord.

Prognose van 21 en 11 is goed, compositohoekopbouwen maken.

Casus 26:

Deze 44- jarige vrouw heeft zich recent bij u nieuw in de praktijk ingeschreven.

Het gebitselement 36 is percussiepijnlijk en buccaal begint er een lichte palpatiepijnlijke zwelling. De kroon ziet er goed uit en sluit netjes aan. Bij navragen is de 36 al 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling, titaniumstift en amalgaamopbouw & een kroon. De behandeling vond toen plaats n.a.v. een irreversibele pulpitis.

Wat is nu uw diagnose?

Pijnlijke Parodontitis apicalis

Welke behandeling(-en) overweegt U nu? Licht uw behandelvoorstel(-len) toe, met inachtneming van de voor- en nadelen.

Periapicale radiolucentie lijkt alleen mesiaal aanwezig en niet distaal waar de stift aanwezig is. Je kan daarom overwegen om alleen de mesiale kanalen te herbehandelen. Dat is lastig omdat je door de kroon en opbouw heen moet om de mesiale kanalen te bereiken. Toch is die behandeloptie veel minder gecompliceerd dan ook de kroon en stift te verwijderen met alle risico’s op breuk, perforatie etc. Daarnaast zijn de kosten veel hoger voor de patiënt bij het opnieuw maken van een kroon en stift. Wat je ook besluit, wellicht is een verwijzing naar een endodontoloog verstandig bij herbehandeling. Daarnaast zijn er ook de mogelijkheden van extractie, brug en implantaat.

Casus 27:

Patiënt 14 jaar oud. Op 8-jarige leeftijd waren de 11 en 21 geavulseerd na een fietsongeluk.

Beide elementen zijn toen binnen het uur teruggeplaatst, gespalkt en de apexificaties zijn binnen 14 dagen gestart en verder afgevuld met guttapercha en coronaal afgesloten met composiet. Sindsdien waren er geen klachten tot twee weken geleden. Met de feestdagen in het vooruitzicht heeft de dienstdoende tandarts antibiotica voorgeschreven en de patiënt teruggestuurd naar de eigen tandarts. Nu komt de patiënt terug bij u met een fors gezwollen bovenlip.

Intra-oraal onderzoek wijst uit dat de 11 zeer percussie- en palpatiepijnlijk is. De 21 reageert normaal op al uw testen.

Wat is uw meest waarschijnlijke oorzaak van de pijnklacht aan de 11, gebaseerd op uw onderzoek en de onderstaande röntgenfoto?

De meest waarschijnlijke diagnose is parodontitis apicalis t.g.v. re-infectie (lekkage). Dit gezien de niet homogene kanaalvulling. Hoewel de laesie iets lateraal van de apex begint is dit toch mogelijk (Bleek ook in werkelijkheid het probleem te zijn.

Een tweede mogelijkheid is een verticale wortelfractuur gezien de grote halo-achtige laesie... Het is dan goed naar een pocket te zoeken maar afwezigheid ervan sluit een fractuur niet uit, de aanwezigheid maakt het wel meer aannemelijk.

Overigens kan het geen kwaad voor de zekerheid element 21 te testen om zeker uit te sluiten dat het proces niet daarvan uitgaat.

Welke complicatie verwacht u bij behandeling van de 11

Op 8 –jarige leeftijd is bij de avulsie de pulpa afgestorven. De kans is dus groot dat bij herbehandeling de open apex een probleem geeft met kans op veel doorpersen en de noodzaak van een MTA prop.

Casus 28:

Een 48 jarige patiënte komt regelmatig bij de tandarts en is ca. 2 maanden geleden bij haar eigen tandarts geweest voor een uitgevallen restauratie in de 44. Het element is toen geëxcaveerd en gevuld met composiet. Sindsdien heeft patiënte steeds meer last met eten in de regio 44/45. Haar eigen tandarts is met vakantie en zodoende komt ze nu bij u terecht.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Beschrijf wat u op de röntgenfoto ziet.

Op de foto zijn periapicale radiolucenties rond 44 en 45 te zien. Omdat de foto’s te slecht waren, waren andere fenomenen niet te zien. Er is in 45 onder de vulling een grote radiolucentie die duidt op distaal secundaire cariës en bij 44 ligt de vulling dicht tegen de pulpa aan.

Wat voor aanvullend onderzoek is er naar uw mening nog noodzakelijk?

Sensibiliteitstesten van alle elementen rechts onder maar van 44 en 45 in het bijzonder. Percussie- en palpatietesten, sonderen gingiva. Extra foto van mesiaal om element 44 goed op de foto te krijgen en eventueel een bitewing om de relatie tussen de vullingen en cariës t.o.v. de pulpa zo goed mogelijk te bepalen.

Wat zijn de vermoedelijke diagnoses en behandelingen op grond van uw bevindingen?

Bij een pijnbehandeling is de vraag belangrijk welk element de oorzaak is omdat er meestal weinig tijd is en het juiste element als eerste moet worden behandeld. De percussietest zal hiertoe het beste uitsluitsel geven. Als een element erg percussiegevoelig is, is het verstandig die als eerste te behandelen.

De diagnoses zijn (pijnlijke)parodontitis apicalis 44 met een necrotische pulpa, heel misschien pulpitits met pijnlijke parodontitis apicalis maar gezien de radiolucenties is aannemelijk dat beide pulpae avitaal zijn maar de sensibiliteitstesten geven hierover meer uitsluitsel. (Pijnlijke) parodontitis apicalis 45 et caries profunda. Gezien het feit dat aan de 44 net is gewerkt is de kans groot dat de 44 de oorzaak van de pijn is zeker als de percussietest dit bevestigt. De behandeling is in dat geval een kanaalbehandeling. Als element 45 moet worden behandeld moet eerst worden geexcaveerd om te kijken of daarna het element nog te restaureren is. Indien zo dan moet t.z.t. een kanaalbehandeling volgen bij de eigen tandarts worden uitgevoerd.

Casus 29:

Een 38 jaar oude patiënte komt met een pijnklacht aan de 46 in uw praktijk. Patiënte meldt dat de pijnintensiteit van de 46 schommelt, maar in basis constant aanwezig is. De aanwezige endodontische behandeling is ca. 1 jaar geleden vervaardigd en de subjectieve klachten van patiënte zijn sindsdien nauwelijks veranderd. In de laatste 5 jaar is dit reeds de derde endodontische behandeling van de 46 geweest.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Wat is (zijn) de mogelijke oorza(a)k(en) van de pijnklacht en hoe behandelt u deze? Motiveer uw antwoord.

Gezien de historie moet er na drie kanaalbehandelingen en steeds dezelfde pijn aanwezig, direct worden gedacht dat de oorzaak niet in 46 ligt. Testen zullen dit uitwijzen zoals geen reactie 46 bij percussie. De buurelementen zijn gaaf dus zeer waarschijnlijk lever ook de sensibiliteitsten, percussie en palpatie niets op.

Opvallend is ook dat 46 alleen een occlusale restauratie is . Dit oet vermoeden dat er in oorsprong ook geen endodontische klacht ten grondslag lag aan de klacht. De oorzaak moet dus elders worden gezocht zoals in de bovenkaak of TMD-klachten.

Daartoe moeten in de bovenkaak de elementen worden onderzocht met de bekende testen en een röntgenfoto. Indien dat niets oplevert moet worden gedacht aan TMD-klachten en dit door statische en dynamische testen worden onderzocht. Oorzaak in een element moet worden uitgesloten met selectieve anaesthesie. Indien TMD-onderzoek niets oplevert moet aan pijn van non-odontogene oorsprong worden gedacht zoals geprojecteerde pijn en psychogene pijn.

Indien de 46 toch verdacht moet worden wegens pijn bij percussie en palpatie dan geldt wellicht het bekende rijtje van oorzaken vermeld op pag 308-309 van het boek Endodontologie. Erg aannemelijk is dat dus niet. Indien hier iets gedaan moet worden lijkt gezien de fausse route mesiaal een chirurgsche behandeling de voorkeur te hebben daar de kanaalbehandeling er verder goed uitziet en nog weer opnieuw in de kanalen gaat eerder weer tot perforatie leidt.

Casus 30:

Vier jaar geleden heeft bij een, toen tienjarige, jongen een trauma plaatsgevonden. Het element

11 is geavulseerd geweest. Het element is 45 minuten buiten de mond geweest, in melk bewaard en daarna teruggeplaatst. Het element 11 reageerde nadien niet sensibel op de koudetest en er is een endodontische behandeling gestart. In het coronale deel van de wortel bleek echter toch vitaal weefsel aanwezig en is besloten om het element halverwege de wortel met MTA af te sluiten.

Vier jaar geleden na terugplaatsen Twee jaar later

Wat is de prognose van een geavulseerd element, gebaseerd op onderzoek, dat 45 minuten buiten de mond in melk is bewaard. Beargumenteer uw antwoord.

Prognose redelijk, vanwege bewaarmedium en extra-orale tijd.

Waarom is de behandelingsprocedure gekozen om het element in het coronale deel van de wortel met MTA af te sluiten?

Element 11 bleek toch vitaal na openen. Het belang om de pulpa vitaal te houden is groot om zodoende de wortelafvorming te laten plaatsvinden.

Wat is de naam van de behandelingsprocedure?

(Partiële) Pulpotomie.

Vervolg vraag

Vier jaar na de avulsie van element 11

Nu vier jaar later is de positie van het element 11 ten opzichte van zijn buurelementen veranderd.

Hoe noemt men deze positie?

Infrapositie

Welke diagnose behoort bij deze veranderde positie?

Ankylose.

Casus 31:

Een 44-jarige patiënte heeft af en toe een beetje last van element 36 en als ze daar tegen aan tikt is dat vrij gevoelig.

Bij onderzoek blijkt element 36 percussiepijnlijk. Er is geen reactie bij bijten en palpatie.

Element 36 is 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling en stiftopbouw met kroon.

a. Zijn er nog aanvullende testen of onderzoeken die u wilt doen?

Foto onder een hoek om te zien of mesiaal beide kanalen wel zijn behandeld

Parodontaal sonderen rondom het element.

b. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. parodontitis apicalis aan de mesiale wortel

2. wortelfractuur mesiale wortel

3. radiculaire kyste

c. Wat zijn uw overwegingen tot behandelen?

Bij een parodontitis apicalis met klachten is behandeling geïndiceerd. De oorzaak is waarschijnlijk restinfectie, reïnfectie en mogelijk persisterende apicale infectie. Bij restinfectie en reïnfectie heeft herbehandeling van de mesiale wortel de voorkeur.

Deze moet dan door de kroon en opbouw heen geschieden of na de kroon te hebben verwijderd. Bij grote deskundigheid is de eerste optie goed uit te voeren

Tweede behandelmogelijkheid is apexresectie met retrograde afsluiting. Deze is minder wenselijk omdat de afslijting moeilijk is en bij lekkage vanuit het kanaal de ontsteking blijft bestaan.

Derde mogelijkheid is extractie met replantatie en retrograde afsluiting van de apex.

Dit is een behandeling die weinig wordt toegepast en wortelresorptie met zich mee kan brengen, zeker als het kanaal nog bacteriën herbergt. Kan niettemin soms toch een uitkomst bieden maar is hier niet de eerste keuze

Vierde mogelijkheid extractie.

d. Tot welke behandeling besluit u uiteindelijk en waarom?

Revisie kanaalbehandeling mesiale wortel door de kroon en opbouw heen omdat de meest aannemelijke diagnose parodontitis apicalis t.g.v. reïnfectie of restinfectie is en deze ingreep relatief weinig schade aanricht. Ook kan eerst geprobeerd worden de kroon eraf te tikken met een kronen tikker.

Casus 32:

Een patiënt van 11 jaar is twee jaar geleden op de glijbaan gevallen waarbij een gecompliceerde kroonfractuur optrad. De pulpa is destijds direct overkapt en een composiet-hoekopbouw is gemaakt. Sinds een aantal maanden is er een fistel buccaal. Verder zijn er geen klachten.

Hoe gaat u nu verder te werk?

Röntgenfoto maken met een guttaperchastift in de fistel. Sensibiliteit testen van de 12, 11, en 21, pockets sonderen. Op basis van de diagnose die zeer waarschijnlijk een parodontitis apicalis van element 11 met fistelvorming is, een kanaalbehandeling beginnen waarbij verwacht mag worden dat er of wijde opening naar lateraal is of dat het kanaal in de richting van de apex geoblitereerd een is.

Bij een zeer wijde opening kanaal reinigen, goed spoelen en met MTA afsluiten en vervolgens het kanaal vullen.

Bij een obliteratie zo goed mogelijk prepareren, spoelen en het kanaal vullen.

Hierna het verloop van de genezing volgen door de patiënt na een jaar terug te laten komen en ook een röntgenfoto te maken.

Casus 33:

Wat is te zien in de cirkels op onderstaande foto? En wat is de (waarschijnlijke) diagnose?

Links op de foto is de 14 omcirkelt. Bij dit element lijkt een grijze doorschemering zichtbaar. Deze doorschemering zou kunnen duiden op een actief cariësproces en zou met Ekstrand-score 3 bestempeld kunnen worden. Bij de vraag naar mogelijke klachten heeft dhr. K aangegeven dat de regio 15 gevoelig is bij warmte/kou. Deze klachten zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door het proces dat in de 14 gaande is. Er zou sprake kunnen zijn van een (reversibele) pulpitits.

Rechts op de foto is de 26 omcirkelt. Het lijkt hier alsof een groot stuk dentine bloot is komen te liggen.

Als vanaf buccaal naar de 26 wordt gekeken, ziet men daar dat er vulling is aangebracht op dit element. Een waarschijnlijke diagnose is dat palatinaal een vulling is afgebroken.

Hoe kunnen de 14 en 26 het best behandeld worden?

In het geval van de 14 kan het beste als eerst een percussietest worden uitgevoerd. Door voorzichtig met een instrument tegen het element aan te tikken, kan worden gekeken hoe de patiënt hierop reageert. Als dhr. K bij het tikken op de 14 extra gevoelig reageert, kan bijna met zekerheid worden vastgesteld dat de gevoeligheid bij warmte/kou wordt veroorzaakt door de 14. Dit zou ook bij de 15 gedaan moeten worden om uit te sluiten/of mogelijk toch te bevestigen dat dit element niet/wel de oorzaak is van de gevoeligheid. Na het uitvoeren van de percussietest is het nuttig om een warmte en koude test uit te voeren bij het element 14. Een koude test kan worden gedaan met een beetje chloorethyl op een watje, wat vervolgens tegen het element wordt aangehouden en een warmte-test wordt gedaan met een warm bevochtigd watje. Waarschijnlijk reageert dhr. K op beide testen gevoeliger dan normaal, wat overeenkomt met zijn eigen ervaring. Dit zijn dus testen ter bevestiging dat de oorzaak ligt bij de 14, om uiteindelijk op het juiste behandelplan uit de komen. De eerste stap in de daadwerkelijke behandeling is het openen van het element, waardoor het cariësproces bloot komt te liggen. Vervolgens moet de glazuurdentine grens schoon geëxcaveerd worden en wordt er centraal ook voorzichtig wat verweekt weefsel verwijderd. Na het proces van openen en excaveren, volgt het restaureren. Dit kan het best gedaan worden door er een composiet-vulling in te maken.

Door het cariësproces op deze wijze aan te pakken, zal hopelijk de reversibele pulpitis en daarmee degevoeligheid wegtrekken.

De 26 toont een groot blootliggend deel dentine, mogelijk als gevolg van een afgebroken vulling. Dit element moet dus een nieuwe composietvulling krijgen, waarbij goed gelet moet worden op de randaansluiting, anatomische vormen en hoogte van de vulling.

Casus 34:

Deze 30 jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. Hij stoort zich aan de verkleuringen van de 11 en 21 (Foto 1) en wenst dit veranderd. Hij heeft geen pijnklachten, maar bij verder vragen zegt hij in het verleden een fietsongeluk te hebben gehad, waarbij hij op zijn gezicht gevallen is.

Intra-oraal onderzoek door u wijst uit dat de 11 en 21 niet op koudetesten reageren. De 11 is verder licht palpatiegevoelig in de omslagplooi. 11 en 21 reageren normaal op percussie. De 12, 13, 22 en 23 reageren normaal op alle testen (sensibiliteit, percussie en palpatie). U vervaardigt onderstaande röntgenfoto (Foto 2).

Foro 2

1 Hoe oud, denkt u, was de patiënt ongeveer ten tijde van het fietsongeluk? Licht in het kort toe.

Op 6-10-jarige leeftijd, omdat de apex van de 11 nog open staat (daadwerkelijke leeftijd was op 9 jarige leeftijd)

2 Wat zijn de diagnoses van resp. de 11 en de 21?

11: niet pijnlijke parodontitis apicalis met open apex, t.g.v. trauma

21: volledige obliteratie van de 21 t.g.v. trauma, waarschijnlijk is de pulpa van de

21 wel nog vitaal.

3 Welke behandelingen stelt u in, om de wens van de patiënt tegemoet te komen?

11: apexificatie: MTA-prop aanbrengen en kanaal behandelen, om vervolgens inwendig te kunnen bleken

21: alleen pogen va. Extern te bleken, endodontische behandeling van 21 is niet geïndiceerd.

4 Beschrijf of, en zo ja, welke risico’s behandeling met zich mee kan brengen.

Bij de 11: kan eventueel later het element breken.

Bij de 21: Dat de bleekbehandeling geen of maar een beperkt effect heeft, pulpa toch nog beschadigd wordt of dat bij het behandelen van de pulpakamer om dentine weg te boren en intern te bleken perforatie optreedt.

In de werkgroep en op college wordt deze behandelmethode wel besproken dus kunnen studenten dat antwoord geven.

Casus 35:

Een 30-jarige gezonde vrouw ( ASA 1) met een nog volledige dentitie klaagt over een knagend gevoel in de rechter onderkaak rond haar eerste grote kies vooraan.

Er zijn over het algemeen lichte en lokaal soms duidelijk parodontologische problemen. Element 46 is iets percussiegevoelig en heeft distaal een 6 mm pocket. De kroon op 46 functioneert goed en sluit mooi aan.

Hieronder de röntgenfoto die u hebt gemaakt.

1. Hoe gaat u nu verder te werk om tot een diagnose te komen.

Diagnose vaststellen door foto onder een hoek te maken of nu al te zien dat de kanaalvulling niet in het midden ligt. Diagnose;

a. Licht pijnlijke parodontitis apicalis distale wortel 46 t.g.v. reinfectie of restinfectie via een tweede distale kanaal. Mesiaal geen problemen.

b. Parodontitis marginalis met diepe pocket.

c. Verticale wortelfractuur.

2. Wat is volgens u de meest waarschijnlijk diagnose en welke twee andere diagnoses acht u ook mogelijk?

Parodontitis marginalis met diepe pocket.

3. Welke behandelingen heeft u voor ieder van uw vermeende diagnoses op het oog?

Behandeling

Bij a. Herbehandeling distale wortel na verwijdering kroon en stift, apicale chirurgie met retrograde afsluiting, extractie met al dan geen prothethische vervanging.

Bij b. Parodontale therapie curettage en scaling.

Bij c. Extractie. Toch beslist om de kroon en stiftopbouw te verwijderen.

4de kanaal niet zichtbaar, maar kanaalvulling niet mooi centraal in distale wortel

4de kanaal gevonden. Daarna zijn de klachten verdwenen.

Casus 36:

In augustus 2012 heeft er bij een tienjarige jongen een avulsie plaatsgevonden van element 42. Het element 42 is behandeld in het ziekenhuis waar de spalk na 4 weken is verwijderd en waar tegen de ouders is gezegd naar de tandarts te gaan voor verdere behandeling. Door omstandigheden heeft niet direct verdere behandeling plaatsgevonden en meldt patiënt zich bij u pas drie maanden later.

Bij het onderzoek, thans in uw praktijk, bleek het element 42 niet mobiel, geen pockets, zwelling of fistel waren aanwezig. Het element was niet pijnlijk bij percussie of palpatie.

Direct na verwijdering spalk ➡ 3 maanden na verwijdering spalk

1. Zijn er nog verdere diagnostische testen, die u uitvoert?

Sensibiliteitstesten, palpatie- en percussietesten.

2. Wat is uw diagnose op dit moment?

Externe ontstekingsresorptie.

3. Waaruit had de behandeling moeten bestaan na de avulsie?

Afhankelijk van de extra-orale periode en de wijze van bewaren van het geavulseerde element: endo binnen 2 weken of endo uit de hand met verwijdering van het PDL.

4. Welke behandeling kan er nu nog eventueel plaatsvinden?

Alsnog een endodontische behandeling met een MTA-stop. Eventueel extractie en b.v. autologe etsbrug.

5. Wat is de prognose van het element, ook na eventuele behandeling?

Element is niet mobiel. Prognose toch niet echt gunstig. Risico pocketvorming naar apicaal.

Casus 37:

Vijf weken geleden is bij deze 10- jarige patiënt element 41 in een zwembad volledig uit de kaak geslagen. De tand is van de bodem van het zwembad opgedoken en binnen 5 minuten in de alveole teruggeplaatst. Vervolgens is de patiënt bij de spoeddienst geweest waar het onderfront voorzien is van een

semirigidespalk, die twee weken in situ is gebleven. De gingiva en de mucosa zijn verder niet beschadigd. Van deze tandarts van de spoeddienst kreeg de patiënt direct een antibioticumkuur van 1 week voorgeschreven.

Na twee weken leek de sensibiliteit terug te keren (zwak positieve koudetest). Nu, drie weken later ervaart de patiënt lichte klachten bij een nu niet meer sensibel reagerende 41. U vervaardigt onderstaand röntgenfoto.

a. Beschrijf wat u ziet op de röntgenfoto bij element 41.

Een element met een relatief wijd foramen met aan weerszijden van het kanaal radiolucenties en apicaal een radiolucentie.

b. Wat is voor u de meest waarschijnlijke diagnose?

Niet-pijnlijke tot licht pijnlijke parodontitis apicalis met externe ontstekingsresorptie als gevolg van pulpanecrose en beschadiging van het parodontale ligament door het trauma.

c. Beschrijf hoe verder gaat met de eventuele behandeling van element 41 en hoe u dit element verder volgt.

Wortelkanaalbehandeling, element volgen bij de periodieke controle, eventueel drie weken na de kanaalbehandeling een keer.

d. Wat vindt u van het voorschrijven door de tandarts van de spoeddienst van een antibioticum in dit geval?

Een antibioticum was hier niet geïndiceerd daar er slechts geringe schade aan de weke delen

was.

Casus 38:

U ziet op de volgende bladzijde vier verschillende verkleuringen van tanden op grond van een endodontische oorzaak.

Foto 1: element 11 Foto 2: element 21 Foto 3: element 22 Foto 4: element 21

a.Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van ieder van deze verkleuringen? Motiveer uw antwoord.

foto 1 grijze verkleuring kenmerkend voor pulpanecrose

foto 2 gele verkleuring horend bij pulpaholteobliteratie. De gele kleur van het dentine in de

pulpaholte schemert hier door.

Foto 3 Donkere verkleuring door wortelkanaalcement

Foto 4 Rood-rose verkleuring door granulatieweefsel onder glazuur van de kroon als gevolg van

cervicale resorptie.

b.Hoe verwacht u dat de verschillende tanden reageren op een koudetest? Motiveer uw antwoord.

Foto 1 negatief

Foto 2 negatief of licht positief

Foto 3 negatief

Foto 4 positief

c. Wat voor bijzonderheden verwacht u op de röntgenfoto bij elk van deze gevallen?

Foto 1 normale pulpaholte met mogelijk apicale radiolucentie van parodontitis apicalis.

Foto 2 Pulpaholteobliteratie

Foto 3 Kanaalvulling die tot cervicaal in de pulaholte reikt

Foto 4 Cervicaal een radiolucentie duidend op tandresorptie

d. Wat zijn de mogelijke behandelingen voor elk van deze tanden?

Foto 1 Kanaalbehandeling en intern bleken

Foto 2 Niets doen of als de kleur als storend wordt ervaren endodontische toegangscaviteit prepareren , proberen een kanaalbehandeling te doen en als kanaal niet te vinden is over de kanaalingang afsluiten en intern bleken. Eventueel kan extern bleken worden geprobeerd maar waarschijnlijk heeft dit weinig effect omdat de oorzaak het dentine in de pulpakamer is.

Foto 3. Toegangscaviteit prepareren, wortelkanaalvulmateriaal tot 2-3 mm onder glazuur- cementgrens verwijderen en een afsluiting aanbrengen op de guttapercha en vervolgens intern bleken

Foto 4. Resorptiedefect van granulatieweefsel ontdoen en defect opvullen met restauratiemateriaal.

11 maanden later

Casus 39:

Ruim een jaar geleden is bij deze 30-jarige gezonde (ASA1) patiënte een kanaalbehandeling in 46 uitgevoerd om retentie te krijgen voor een stiftopbouw. Direct aansluitend op de kanaalbehandeling is een stiftopbouw en kroon geplaatst. Mevrouw komt nu bij u en klaagt over een knagend gevoel in het gebied van de rechter onderkaak.

Zij wil dat hieraan wat wordt gedaan. Er is een diepe smalle (1-2 mm breed) pocket tot vlak bij de apex distaal van element 46 Element 46 is iets gevoeliger bij percussie dan de buurelementen. De kroon is van goede kwaliteit.

In de mond zijn diverse pockets vanwege parodontale problemen.

Hoe gaat u nu te werk en hoe lost u het probleem op?

Vragen of er iets is wat de pijn opwekt bijv. koude of warmte. Is er pijn bij kauwen?

Palpatie- en mobiliteitstest doen. Eventueel nogmaals parodontium sonderen.

Foto onder een hoek maken om te kijken of er een tweede kanaal is omdat op deze foto eigenlijk de kanaalvulling in de distale wortel niet in het midden ligt.

Diagnose is waarschijnlijk parodontits apicalis met fistel via de pocket. Behandeling:

a. Verwijderen kroon en opbouwstift en herbehandeling distale kanaal met mogelijk extra kanaal

b. Apexresectie met retrograde wortelvulling

c. Extractie

In dit geval was een vierde kanaal de oorzaak van de pijn.

Casus 40:

Deze 45-jarige gezonde (ASA 1) patiënt die nieuw is in uw praktijk klaagt over een vieze smaak in de mond en een zeurende pijn af en toe in de rechter onderkaak. Bijgaand de röntgenfoto’s en het klinisch beeld van het traceren van de fistel.

Hoe gaat u nu verder te werk en lost u het probleem op?

Sensibiliteit testen 47 en 45. Percussie-, mobiliteits- en palpatietesten.

Parodontium sonderen met verwachting van een smalle pocket bij element 46.

Gezien de cervicaal gelegen fisteluitgang en de halo-vormige radiolucentie rond de mesiale wortel is de meest waarschijnlijke diagnose een verticale wortelfractuur.

Ter bevestiging van de diagnose een kijkflap of mogelijk, misschien iets minder zinvol, een CBCT-opname.

Therapie extractie of eventueel nog hemisectie of wortelresectie 46

Casus 41:

Een 10 jaar oud meisje komt bij u met lichte pijn bij element 21. Een jaar geleden is zij gevallen en is de toen aanwezige kroonfractuur behandeld door een tandarts in de spoedgevallendienst. Daarna heeft zij geen tandarts meer bezocht. Op basis van een negatieve sensibiliteitstest en pijn bij percussie besluit u het element 21 endodontisch te behandelen. Na het toedienen van anesthesie trof u bij het openen van het kanaal een niet-bloedende, stinkende pulpastreng aan. Na prepareren en spoelen vult u het kanaal

met guttapercha en AH26cement.

Hieronder treft u de beginfoto, de lengtefoto en de eindfoto.

a. Beschrijf de bijzonderheden die u ziet bij element 21.

Radiopaciteit in kroon vermoedelijk van een vulling, wijd kanaal met radiolucentie apicaal, laterale radiolucentie bij apex en distaal mogelijk ten gevolge van resorptie.

b. Wat verwacht u van de toekomst van dit element? Wat zegt u hierover tegen de ouders van de patiënt en de verzekering.

Prognose is matig omdat mogelijk de resorptie doorgaat. Tegen verzekering zeggen dat element mogelijk verloren gaat. In ieder geval eerst twee jaar monitoren alvorens een uitspraak over een gunstig verloop te kunnen doen.

c. Beschrijf verdere bijzonderheden die u ziet en welke invloed de door u waargenomen bijzonderheden hebben op de toekomst van het gebit als mede de mogelijkheden tot behandeling die u zinvol acht.

Bij de 22 is een grote radiolucentie distaal te zien als gevolg van een resorptiedefect mogelijk intern maar ook extern resorptie is niet uitgesloten. De prognose lijkt zeer ongunstig. Overwogen kan worden door een kanaalbehandeling het resorptieproces te vertragen.

Mogelijk is behandeling door het grote defect in de wortel zelfs niet mogelijk en is extractie noodzakelijk.

Casus 42:

Een 59 jaar oude patiënte klaagt over lichte gevoeligheid bij koude en warmte die haar niet echt stoort. Zij heeft af en toe een vieze smaak in haar mond wat ze wel vervelend vindt. Bij de koudetest reageren de elementen 15 en 16 normaal positief en 17 negatief. Bij percussie reageert element 15 normaal, de elementen 16 en 17 licht positief. Bij palpatie is er geen gevoeligheid.

Er zijn distaal van 17 en 16 pockets van 5mm, de furcaties zijn niet toegankelijk, er is geen mobiliteit. Bij het testen met de tooth slooth is er geen reactie. Hieronder ziet u de mondfoto’s van rechter boven- en onderkaak en de röntgenfoto van de elementen 17-14.

Beschrijf hoe u verder te werk gaat, welke diagnoses u stelt en welke eventuele behandeling u aan de patiënt voorstelt.

➡U kunt proberen of u de koude- en warmteklachten kunt opwekken met testen. Zijn die niet duidelijk op te wekken dan voorlopig niets doen eventueel de vulling aflakken of iets voor gevoelige tandhalzen doen. Er zou sprake kunnen zijn van een gevoelige tandhals van 25 en evt. 24.

➡Er is een periapicale radiolucentie te zien bij 17 met wat doorgeperst vulmateriaal. De klachten lijken niet duidelijk hiervan te komen, evenmin is bekend hoe groot de radiolucentie in een eerder stadium was. Behandeling lijkt dus vooralsnog niet geïndiceerd en erg kostbaar en invasief. Tussen 16 en 17 is een pocket met op de röntgenfoto zichtbaar botverlies. De vieze smaak en de percussiegevoeligheid van 17 en de vitale 16 lijkt het gevolg van voedselimpactie of plaqueophoping in deze interdentale ruimte. Het advies is dit gebied extra aandacht bij de mondreiniging te geven en uit te spoelen met een spuitje voor irrigatie. Zeer waarschijnlijk neemt dat de klachten weg. De boodschap is dus vooral niet te snel invasief in te grijpen.

➡Mochten de klachten niet weggaan dan kan later eventueel nog worden overwogen of herbehandeling van 17 of extractie zinvol is, gezien de afwezigheid van een antagonist.

Casus 43:

Drie weken geleden is bij deze 9-jarige jongen een tand volledig geavulseerd. De tand is ongeveer 45 minuten uit de mond geweest bewaard in melk. De tand is gespalkt met een 0,3 mm staaldraad en composiet. Hij komt nu bij u in de praktijk. Bij sensibiliteitstesten reageert het element niet duidelijk. U maakt onderstaande röntgenfoto.

a. Wat vindt u van de wijze waarop na het trauma is gehandeld en de behandeling die heeft plaatsgevonden?

Wel goede handelingen maar Behandeling niet helemaal goed à niet goed terug gepositioneerd. (Buiten de tandboog)

b. Wat doet u verder nog aan diagnostische handelingen?

- buurelemeten (sensibiliteit, palpatie, percusie,mobiliteit)

c. Wat voor behandeling gaat u uitvoeren?

Spalk verwijderen

Controle over 3 weken. Op sensibiliteit en rontgen (resorptie). In geval van necrose meteen endo.

Pulpa is niet helemaal open dus er kan voor gekozen worden om meteen een endostart te doen met MTA.

d. Hoe acht u de prognose van dit element?

Goed vanwege vrij open apex. Met kans op interne resoptie en necrose pulpa en externe resoptie met evt ankylose.

Wordt het element necrotische is de prognose stuk minder goed. Kans op ankylose is dan groot. Patiënt is nog in groei door ankylose kan het groei van dentitie sterk benadeeld worden.

Casus 44:

U wilt bij deze 45-jarige patiënt een kroon vervaardigen en maakt onderstaande röntgenfoto.

Het element reageert vaag positief op de koude test. Er zijn geen symptomen.

a. Wat doet u nu?

Oude gegevens bekijken/opvragen. Heel waarschijnlijk is de apicale externe resorptie idiopatisch en is inmiddels niet actief. Het element ziet er röntgenologisch gezond uit

(op oblitratie en verkorte wortel door resorptie na).

Geen endo

Paro behandeling

Vervaardigen kroon

B. Wat zegt u tegen de patiënt?

Uitleg oblitratie en resorptie, geen problemen te verwachten. Er is echter wel een kleine

kans dat de pulpa alsnog ontstoken raakt na preparatie voor een kroon.

🦷 Korte Behandelplan🦷

Casus 1:

Bij een 25-jarige man heeft twee jaar geleden een laterale luxatie plaatsgehad van element 21. Na de spoedbehandeling, die bestond uit het terugplaatsen van het element in de oorspronkelijke positie en het plaatsen van een semi-rigide splint heeft de endodontische behandeling na 7 weken plaatsgevonden.
De patiënt komt nu bij je voor controle en je maakt een röntgenfoto na constatering van een fistel.

1-Beschrijf hoe het terugplaatsen na een laterale luxatie van het element 21 klinisch plaatsvindt.

Buccale botwand is gefractureerd, repositie meestal met extractietang en dan wordt het geluxeerde element over het gefractureerde botrand heengetild. Kroon staat naar palatinaal, wortel naar buccaal.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

-Laterale radiolucentie iets boven waar de guttapercha aanduid.

3-Beschrijf het onderzoek dat je nu uitvoert en stel de meest waarschijnlijke diagnose.

-Endodontische trauma-onderzoek: percussie, palpatie, sensibiliteitstesten etc.

4-Welke eventuele behandeling stel je voor.

-Externe ontstekingsresorptie kan alleen gestopt worden door middel van een endodontische behandeling.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

- Vanwege de waarschijnlijk aanwezige perforatie is dit moeilijk uit te voeren. Prognose van het element is daarom ongunstig.

Casus 2:

Een 30-jarige man krijgt een fietsongeluk en komt met zijn tanden op het stuur terecht. Hij gaat naar de spoedgevallendienst, waar een splint geplaatst wordt. De volgende dag komt patiënt bij je voor verder onderzoek en eventuele behandeling.

1-Beschrijf het onderzoek, dat je uitvoert.

In principe hoeft er geen endodontische behandeling te worden uitgevoerd bij een. Bij dit element zit de fractuur echter op een ongunstige lokatie: dichtbij de cervicale rand. Wellicht vindt er nu toch bacteriële lekkage plaats via de sulcus/pocket en is toch een endodontische behandeling geïndiceerd.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

horizontale wortelfractuur

3-Beschrijf de eventuele behandeling, die je uitvoert.

🍀In zijn algemeenheid kun je alleen de endodontische behandeling in het coronale deel uitvoeren, indien geïndiceerd. Het apicale deel heeft een grotere kans op vitaal te blijven.

-Vier tot zes weken semi-rigide splinten.

4-Beschrijf de 4 typen van fractuur”genezing”.

-Vier typen “genezing”: callus, botvorming tussen gefractureerde delen, bindweefsel, ontstekingsweefsel.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

🍀Gezien de ongunstige lokatie van de breuk is het coronale deel waarschijnlijk blijvend mobiel, daarnaast maakt de mogelijke bacteriële influx in het kanaal de prognose niet gunstig.

🍀Te overwegen valt om het apicale deel te extruderen na verlies van het coronale deel.

Casus 3:

1-Benoem de soorten wortelresorptie die u ziet op de foto’s A, B, C, D, E.

🍀Beeld A: Externe Ontststeking Resorptie. 🍀Beeld B: Interne Resorptie.

🍀Beeld C: Externe Cervicale Resorptie. 🍀Beeld D: Externe Vervangingsresorptie.

🍀Beeld E: Drukresorptie:

2-Beschrijf de klinische en röntgenologische kenmerken van de verschillende wortelresorpties.

Beeld A: 🔮Necr. Geïnf. Pulpa kan verschijnselen geven, maar resorptieproces zelf niet.
🔮Snel voortschrijdend. 🔮Foto onder hoek geeft verplaatsing van proces.
🔮Radiolucenties langs wortelopp. en bot. Kanaal loopt door op foto.
🔮Necr. Geïnf. Pulpa voorwaarde voor ontstaat van resorptieproces.

Beeld B: 🔮Pink spot. 🔮Radiolucentie meestal symmetrisch 🔮scherp omgrensd.
🔮Blijft in midden bij foto onder hoek. 🔮Kanaal loopt niet door op X-foto.
🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld C: 🔮Soms pink spot. 🔮Wolkachtig aspect op X-foto. 🔮Onafhankelijk van pulpa.
🔮pulpa tot in laat stadium vitaal, 🔮predentine en odontoblastenlaag tot lang intact.
🔮Proces is vaak verder gevorderd dan je op foto kunt waarnemen. 🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld D: 🔮resorptieproces geen pijn. 🔮onafhankelijk van de pulpa, 🔮Metaalachtige klank bij percussie.
🔮PDL niet waarneembaar. 🔮Worteldentine continue met bot.

Beeld E: 🔮Pulpa vitaal. 🔮PDL loopt door. 🔮verkorte wortel op X-foto waarneembaar.

🔮Verder geen klinische verschijnselen. 🔮Proces lijkt hetzelfde als bij oppervlak resorptie.

🔮Geassocieerd met orthodontische behandeling.

3-Beschrijf de juiste therapie voor de verschillende wortelresorpties.

Beeld C: Chirugische benadering van extern. Ook van intern mogelijk: endo en dan vanuit pulpakamer het resorptieproces benaderen.

Beeld D: Geen therapie mogelijk.

Beeld E: Druk wegnemen.

Casus 4:

Deze 20-jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. De 21 is lichtgrijs verkleurd en is gevoelig bij palpatie van de omslagplooi net onder de neus. Er zijn geen restauraties of cariës aanwezig in element 21.

Hij maakt zich een beetje zorgen, want hij gaat over 4 weken voor zijn studie enige maanden naar het buitenland op stage. U vervaardigt onderstaande foto.

1-Wat heeft er vermoedelijk plaatsgehad bij element 21? Wat is hier uw diagnose?

Trauma is zeer waarschijnlijk niet vervolgd. Pijnlijke parodontitis apicalis. Necrotisch geïnfecteerde pulpa geeft de verkleuring.

2-Hoe lang geleden is de afwijking aan element 21 ontstaan?

8-10 jarige leeftijd.

3-Welke behandeling voert u uit; beschrijf in het kort de stappen.

Apexificatieprocedure: openen, spoelen, MTA stop apicaal, later met warme guttapercha injectietechniek rest van kanaal opvullen. Daarna intern bleken met Na- perboraat.

Casus 5:

Een uur geleden is deze 8-jarige jongen van zijn fiets gevallen en komt direct bij u in de praktijk. Van element 21 is de kroon mobiel en geëxtrudeerd. Bij sensibiliteitstesten reageert element 21 negatief, element 11 reageert positief.

1-Welke verdere stappen onderneemt u voor een nadere diagnose?

Testen o.a. palpatie, percussie, occlusie, sensibiliteit.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

Horizontale wortelfractuur met extrusie.

3-Wat is uw behandeling? Motiveer uw antwoord.

Repositie, spalken semi-rigide 4 weken. Waarschijnlijk is element mobiel. Periodieke controles

sensibiliteit, percussie etc. als 21 niet reageert dan moet Endo gedaan worden.

4-Wat is de prognose van dit element 21? Licht uw antwoord toe.

🍀Matige prognose, wellicht influx van bacteriën via pocket/sulcus.
🍀Apicale deel blijft waarschijnlijk wel vitaal: open apex en nauwelijks verplaatst.
🍀Genezing: callus, bindweefsel, interpositie bot.
🍀Geen genezing: granulatieweefsel.

Casus 6:

De 6-jarige Daan valt op een fietsenrek en komt een half uur later bij u in de praktijk. U neemt onderstaande foto’s.

1-Welk soort trauma neemt u waar bij element 11?

Intrusie.

2-Omschrijf de gevolgen voor de pulpa en het Parodontaal Ligament/Cement

🍀PDL en pulpa ernstig beschadigd.

🍀Kans op revascularisatie van pulpa echter redelijk groot door open apex.

🍀Kans op resorptie zeker aanwezig: externe ontstekingsresorptie of vervangingsresorptie.

3-Wat is uw beleid en motiveer uw antwoord.

🍀Enige weken afwachten, Re-eruptie is nog zeker mogelijk.

🍀Hopelijk herstelt de pulpa zich. Element blijft dan vitaal en wortelafvorming is dan mogelijk.

🍀Orthodontisch extruderen of d.m.v. extractietang element in juiste positie brengen en dan spalken.

4-Wat is de prognose van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Prognose redelijk goed omdat het element nog 🍀open apex heeft. 🍀revascularisatie van de pulpa.
🍀kans op spontane eruptie en wortelafvorming.

5-Wat is de behandling opties van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Indien endo toch nodig is en er dus geen wortelafvorming plaatsvindt: apexificatie procedure.

De wortelwanden blijven dan echter dun, grotere kans op fractuur.
Dan slechtere prognose, dan als wortelafvorming wel plaatsvindt.

Casus 7:

Een 22-jarige patiënte komt voor het eerst bij in de praktijk. Zij vertelt u dat het element 11 de laatste vier jaar aan het verkleuren is.

1-Welke een of meerdere bijzonderheden treft u aan op de röntgenfoto bij element 11? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van wat u aantreft op de röntgenfoto.

Geen fractuur, maar obliteratie. De oorzaak is misschien door truma in het verleden gebeurt.

2-Wat voor soort verkleuring verwacht u en verklaar uw antwoord?

In klinische beeld manifesteren 11 met gelige kleuring door oblitiratie.

3-Wat zijn de behandelopties voor het element 11 en waar gaat uw voorkeur naar uit, motiveer

uw antwoord?

In principe geen endo vanwege oblitiratie maar wel externe beleken.

4-Wat is de prognose van element 11 en verklaar uw antwoord?

prognose goed omdat er geen PDL ontsteking is.

Casus 8:

Op de foto 3a. van vier jaar geleden treft u o.a. element 45 aan. De foto’s 3b, 3c, 3d geven de huidige situatie aan.

1-Omschrijf het röntgenologisch en klinisch beeld wat u op alle foto’s aantreft.

Wortelfractuur en fistel

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose van de huidige situatie?

hoge fistel.

3-Beschrijf de verdere stappen die u kunt doen om uw diagnose bevestigd te krijgen.

diepe endopocket (vaak gecombineerd) met HALO.

4-Wat zijn de behandelingsopties en prognose van element 45?

Element is verloren.

Casus 9:

Na een val met touwtje springen is bij een 7-jarige patiënte het element 11 geavulseerd. Na een half uur is het element 11 door een orthodontist teruggeplaatst, het bewaarmedium is niet bekend. Na 4 maanden treedt er een laterale zwelling op, waarbij af en toe pus afvloeit

Element 11 na terugplaatsing. Na 4 maanden komt er een laterale zwelling bij element 11

1-Er heeft geen endodontische behandeling plaatsgehad bij element 11 spoedig na de avulsie. Zijn daarmee de KNMT Trauma Richtlijnen gevolgd, motiveer uw antwoord?

In principe is de KNMT-richtlijn gevolgd. Bewaarmedium is onbekend, maar er wordt gespeculeerd op het vitaal blijven van het element 11, waardoor wortelafvorming zal plaatsvinden.

2-Wat is de meest waarschijnlijke reden geweest om géén endodontische behandeling uit te voeren?

🍀Het nadeel hiervan is echter dat er geen verdere wortelafvorming zal plaatsvinden, waardoor de wortels dunne wanden blijven behouden en het element kwetsbaar is voor fractuur.

🍀Als het element te lang buiten de mond is geweest zal het PDL niet overleven en is de kans op externe ontstekingsresorptie zeer groot bij een necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat zou de motivatie zijn geweest om wél een endodontische behandeling uit te voeren meteen na het terugplaatsen?

🍀De motivatie is om externe ontstekingsresorptie te voorkomen.

4-Welke behandeling kan nu na 4 maanden worden uitgevoerd? Leg de klinische procedure uit.

In de huidige situatie kan er nog een apexificatie procedure gedaan worden: lengtebepaling, uitgebreid ultrasoon spoelen, apicale stop met MTA en kanaal opvullen met warme guttapercha-techniek en composietafsluiting.

5-Wat is de prognose van het element 11 en verklaar uw antwoord.

Vanwege de dunne wortelkanaalwanden is de prognose van het element dan matig.

Casus 10:

Een 45-jarige man komt bij u in de praktijk met kiespijn in de rechterbovenkaak. U maakt een röntgenfoto.

1-Omschrijf wat u ziet op de röntgenfoto.

Er is pijn. Resorptieprocessen op zich doen geen pijn. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een endodontische probleem gaat. Het kan om een pulpitisklacht gaan (reversibel of irrevesibel).

2-Maak een differentiëel diagnose van de mogelijke oorzaken van de pijn en motiveer uw antwoord.

Er is geen periapicaal proces waarneembaar. Periapicale processen zijn echter niet waarneembaar indien de cortex nog niet of slechts gedeeltelijk geperforeerd is.

3-Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Motiveer uw antwoord.

🍀In de elementen 17,16 en 15 zitten geen grote, diepe restauraties. In element 14 is een endodontische behandeling uitgevoerd, waarbij één gevuld kanaal waarneembaar is, die uit het midden gesitueerd is.

🍀Dat maakt de kans op een tweede onbehandeld kanaal groot.

🍀De diagnose is dan een pijnlijke parodontitis apicalis, ten gevolge van een persisterende infectie.

Casus 11:

Een 21-jarige student heeft de afgelopen nacht een fietsongeluk gehad. Bij de eerste hulp in een ziekenhuis werd een hersenschudding en enige losse gebitselementen geconstateerd. Na een tetanusinjectie, vanwege de ingescheurde gingiva, werd de patiënt naar huis gestuurd en geadviseerd de volgende ochtend direct met de eigen tandarts contact op te nemen.

U ziet de patiënt ongeveer 10 uur na het trauma in de praktijk. Op de foto treft u de klinische situatie aan.

1-Benoem het/de trauma(’s) die u waarneemt per gebitselement.

Elementen 21 en 22 extrusie.

2-Beschrijf de behandeling(en), die acuut nodig is/zijn en de eventuele behandeling(en) op termijn.

Reponeren, semi-rigide spalken, endodontische behandelingen binnen 14 dagen.

3-Waardoor wordt de prognose van het getraumatiseerde front bepaald? Motiveer uw antwoord.

Schade PDL, cement en bloedtoevoer van pulpa.

4-Welke complicatie(s) aan het front vreest u het meest? Motiveer uw antwoord.

Ontstekingsresorptie met evt. vervangingsresorptie. omdat dat door de PDL schade komt.

Casus 12:

Een patiënte van 43 jaar komt bij u met een pijnklacht, die zich volgens patiënte in het molaargebied rechtsboven bevindt. Deze pijnklacht wordt opgewekt met warm en koude. Afgelopen nacht was er voor het eerst sprake van spontane pijn, waar ze wakker van werd. U maakt onderstaande röntgenfoto.

1-Waar bestaat uw verdere onderzoek uit? Motiveer uw antwoord.

Verder onderzoek (percussie, palpatie, fistel, zwelling, pockets), maar met name sensibiliteitstesten, ook in 4e quadrant.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Motiveer uw antwoord.

Irreversibel pulpitis vanwege een extra kanaal in 16 die nog vitaal is, maar zeker is ook 4e quadrant mogelijk oorzaak.

Casus 13:

Een tienjarige jongen krijgt een hockeybal tegen zijn bovenfront-elementen en komt met spoed bij u in de praktijk.

1-Waaruit bestaat uw onderzoek?

Intra en extraoraal onderzoek met alle testen. En nog;

🍀Inpectie losse delen. 🍀loszittende gebitselementen (mobiliteit).

🍀processus alveolaris. 🍀Afgebroken delen in lip.

2-Wat zijn de voorlopige diagnoses van de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Element 11: Gecompliceerde kroonfractuur (fractuur dóór pulpa),

🍀Element 21: Ongecompliceerde kroonfractuur (niet dóór pulpa).

3-Wat is uw behandelingsvoorstel voor de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Er is belang om de pulpa vitaal te houden in verband met wortelafvorming. Daarom (partiel pulpotomie of kan directe pulpa overkaping) (de eerste 24 uur na het trauma een directe pulpa-overkapping of partiële pulpotomie uitgevoerd. Wanneer het letsel langer dan 24 uur bestaat wordt een partiële pulpotomie uitgevoerd.). Hoekopbouw 21.

🍀In overweging nemen orthodontische extrusie vanwege breuk in cervicale gebied. Regelmatige controles.

Casus 14:

Bij een 37 jarige man treft u op de röntgenfoto het onderstaande beeld aan bij element 46.

1-Wat is uw differentiëel diagnose? Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Verklaar uw antwoord.

🍀Differentiëel diagnose: Cariës distaal niet waarschijnlijk, radiolucentie in cervicale gebied en niet vlak onder het contactpunt.

🍀Cervicale externe resorptie veel waarschijnlijker. Wolkachtig beeld in cervicale gebied.

2-Noem de klinische kenmerken op die dit beeld op de röntgenfoto kunnen bevestigen.

🍀Pink spot.

🍀Meestal vitale pulpa, mits proces niet ver gevorderd is.
🍀Zeer kleine lesie ter hoogte van aangehechte gingiva.

🍀Gingiva ontstoken, soms klinisch niet waarneembaar.

🍀Hard aanvoelend bij sonderen, dit in tegenstelling tot het sonderen bij cariës.

Casus 15:

De 10-jarige Stefan is op zondagmiddag bij een stoeipartij met zijn gezicht hard op de stoep terecht gekomen. De elementen 11 en 21 waren geavulseerd en van element 22 is weinig meer zichtbaar in de mond. De elementen 11 en 21 zijn in de hand meegenomen naar de weekenddienst. Na drie kwartier ((of Twee uur droog bewaard- andere casus mogelijkheden)) zijn de elementen 11 en 21 teruggeplaatst en gespalkt. Op maandagmorgen komt de patiënt bij U in de praktijk.

a) Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

11: avulsie

21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur

22 intrusie

b) Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan pdl onherstelbaar, gesloten

apices 21 en 11, endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: Pdl had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft

vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks

open apex. Alternatieve therapieën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op

overleven pulpa en Pdl gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij

open apex.

c) Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie elementen 11 en 21, daardoor slechte

prognose van beide elementen. Element 22 ook ongunstige prognose, ook hier groot

risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie. Intrusie sowieso zeer ongunstige

prognose.

1-Wat is uw mening over de behandeling bij de weekenddienst ten aanzien van de elementen 11 en 21?

Lang extra-oraal en droog bewaard: allemaal ongunstig. PDL overleeft niet en zeer waarschijnlijk pulpa ook niet. Juiste therapie: afschrapen PDL, 20 minuten in fluoride oplossing (geeft mogelijk vertraging van het resorptieproces).

2-Wat is uw vervolgbeleid ten aanzien van de elementen 11 en 21?

🍀Endontische behandeling uit de hand (open apex kan het mogelijke een apexificatie-procedure zijn).

🍀Element terugplaatsen met semi-rigide splint.

🍀Daarna regelmatige controle.

🍀Er treedt in ieder geval externe vervangingsresorptie op. Dit proces verloopt langzamer dan externe ontstekingsresorptie.

3-Wat is de prognose van de elementen 11 en 21. Verklaar uw antwoord.

🍀Ongunstige prognose. omdat het lang extra-oraal en droog bewaard.

🍀Nu waarschijnlijk externe ontstekingsresorptie gezien de onjuiste procedure van de avonddienst.

4-Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor element 22?

🍀Afwachten: kans op spontane eruptie, gezien leeftijd van patiënt en open apex.

🍀Andere behandelingsmogelijkheden: orthodontische extrusie of chirurgisch reponeren.

5-Wat is de prognose van element 22? Verklaar uw antwoord.

💐Ongunstige prognose vanwege de intrusie zal:

🍀Externe ontstekings- en/of externe vervangingsresorptie optreden door ernstige schade aan het PDL. 🍀Wellicht kan de pulpa wel overleven door de open apex.

Casus 15: Herhaling

Een gezonde jongen van 10 jaar valt op het speelplein terwijl hij aan het voetballen is met zijn vrienden. Zijn twee centrale incisieven van de bovenkaak zijn geavulseerd en worden bijna twee uur droogbewaard. Je collega plaatst de twee elementen terug in de mond en verwijst de patiënt naar jouw praktijk voor verdere behandeling. De volgende dag komt de patiënt met zijn ouders in je praktijk.

1-Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen?

🍀11 avulsie.

🍀21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur.

🍀22 intrusie.

2-Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord?

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan PDL onherstelbaar, gesloten apices 21 en 11,
endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: PDL had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks open apex.

Alternatieve therapiën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op overleven pulpa en PDL gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij open apex.

3-Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord?

💐Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie bij elementen 11 en 21, daardoor slechte prognose van beide elementen.

💐Element 22 ongunstige prognose vanwege grote risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie.
💐Intrusie sowieso zeer ongunstige prognose.

Casus 16:

💐Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt tijdens de waterpolotraining een elleboog van een medespeelster in haar gezicht. Naast wat zwelling en bloeduitstortingen zat de 11 los en was verplaatst.

💐De eigen tandarts wilde de 11 trekken en vervangen door een implantaat gedragen kroon.

💐Op aanraden van iemand binnen de medische staf is geadviseerd om een second opinion aan te vragen bij een endodontoloog. In de tussentijd is de tand gereponeerd en gespalkt door de avonddienst.

💐Mevrouw kon vóór het spalken haar tanden niet meer op elkaar krijgen.

💐De 11 reageert nog steeds positief op de koudetest (evenals de buurelementen).

💐Na 7 weken wordt de spalk verwijderd. Het element is licht verhoogd mobiel, maar geeft verder geen klachten of beperkingen in functioneren.

1-Welke vorm van herstel vindt hier in de loop van de tijd plaats?

Interpositie van bindweefsel.

2-Verklaar waarom het röntgenbeeld op foto c. en foto d. ter plaatse van de fractuur er verschillend uitziet.

De foto’s zijn uit verschillende richtingen genomen.

3-Hoe schat je de prognose van element 11 in en licht je antwoord toe.

Gunstig:

🍀Ingrijpen door avonddienst.

🍀Nog positieve reactie op de koudetest.

🍀Er ontwikkelt zich röntgenologisch geen pathologie/geen tekenen van resorptie.

Ongunstig:

🍀Locatie fractuur.

🍀Element blijft kwetsbaar bij eventueel nieuw trauma.

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een

eventuele endodontische behandeling

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een eventuele endodontische behandeling

Casus 17:

Patiënte kwam vandaag bij tandarts want ze maakt zich zorgen over verkleuring van 11 en 21. Patiënt heeft 21 jaar geleden (is nu 30 jaar oud) een glijbaanongelukje gehad. Alleen een contusie 11 en 21 met horizontale barsten in het glazuur. De tanden reageren beide niet op sensibiliteit, maar allebeide om verschillende reden.

1-Wat is hier gebeurd met de elementen en verklaar uw antwoord?

🍀Element 11: non-vitaal, necrotisch geïnfecteerd geworden, wortelafvorming heeft ten gevolge daarvan niet plaatsgevonden.

🍀Element 21: door lichte ontsteking ten gevolge van contusie heeft obliteratie plaatsgevonden en is vitaal gebleven.

2-Welke diagnostische stappen wilt u verder nog ondernemen?

Percussie, palpatie en anamnese.

3-Wat voor behandeling stelt u voor?

🍀Element 11: apexificatie met evt. intern bleken.

🍀Element 21: geen endodontische behandeling, eventueel extern bleken.

Casus 18:

Een jongetje, bijna 12 jaar oud, valt van de fiets. Element 21 is geavulseerd en de elementen 11 en 22 hebben een laterale luxatie. Het element 21 is zeker twee uur buiten de mond geweest en in een boterhamzakje droog bewaard. Het element 21 wordt daarna door de kaakchirurg in het ziekenhuis teruggeplaatst en de elementen worden semi-rigide gespalkt. Na vier weken maakt de kaakchirurg bij de nacontrole een foto (A) en verklaart de patiënt als afbehandeld. De eigen tandarts heeft de patiënt niet eerder gezien dan bij de periodieke controle, die 4 maanden na de avulsie plaatsvindt en maakt foto B.

Foto A: Vier weken na trauma. Foto B: Na 4 maanden bij periodieke controle

1-Wat is uw commentaar op de behandeling van de kaakchirurg.

💐Patient niet behandeld volgens KNMT-Richtlijn Tandletsel.

🍀Ongunstig bewaarmedium.

🍀Element 21: PDL moet afgeschrapen worden, resulteert in ieder geval in externe vervangingsresorptie.

🍀In fluorbad voor 20 min. om het vervangingsresorptie proces te vertragen.

🍀Geen recalls uitgevoerd met o.a. sensibiliteitstesten en overige testen en röntgendiagnostiek.

💐In principe hadden er endodontische behandelingen in de elementen 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Bij niet-uitvoeren van de endo’s (vooral bij open apices) hadden de elementen zeer zorgvuldig moeten worden vervolgd.

2-Wat is uw meest waarschijnlijk diagnose bij foto B en wat is de etiologie van uw diagnose.

Externe ontstekingsresorptie door necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat is de eventuele therapie van de elementen 11, 21 en 22 en verklaar uw antwoord.

💐Alsnog element 21 kan endodontische behandeld en vervolgen elementen 11, 21 en 22: o.a. sensibiliteit, percussie, palpatietesten en röntgenonderzoek.

💐Afhankelijk daarvan kunnen er alsnog endodontische behandelingen aan de 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Dit dient o.a. om tijdig resorptieprocessen te kunnen ondervangen.

4-Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer uw antwoord.

🍀Enige maanden na het trauma is er geen resorptie opgetreden bij de elementen 11 en 22. De kans dat
dit proces alsnog optreedt is nu wel kleiner geworden. De prognose van beide elementen lijkt nu gunstig.

🍀Bij element 21 dient alsnog een endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Het resorptieproces
lijkt vergevorderd en dit maakt de prognose van dit element ongunstig.

Casus 19:

Een 56-jarige patiënte komt bij u in de praktijk vanwege een pijnklacht. De klacht is voornamelijk op te wekken met koud en warm en ze is de afgelopen nacht wakker geworden van de pijn. De patiënte denkt zelf dat de klacht van rechtsboven komt. U maakt onderstaande foto.

1-Wat is de meest waarschijnlijke endodontische diagnose naar aanleiding van de anamnese? Verklaar uw antwoord.

💐Irreversibele pulpitis omdat de patiënt 🍀Spontane pijn heeft.

🍀Element gevoelig op warm en koud.

🍀De pijn slecht te lokaliseren.

2-Kunt u aangeven wat het meest waarschijnlijke oorzakelijke element van de klacht is? Motiveer uw antwoord.

💐Misschien een extra kanaal in de 16 de oorzaak is bijv. vitale MB2.

💐Elementen 15 en 17 zijn ook mogelijk oorzakelijke elementen.

💐Belangrijk is echter te beseffen dat een element in de onderkaak ook de oorzaak kan zijn van de pijn omdat de patiënt niet zeker weet waar de pijn ligt.

💐Irreversibele pulpitis is immers slecht te lokaliseren.

Casus 20:

Een patiënte kwam met een verkleurde 11 en wil graag jouw advies. Er zijn geen andere klachten behalve esthetisch.

1-Welke diagnostische testen ga je uitvoeren?

Sensitiviteitstesten, Pockets meten en Röntgen foto.

2-Wat zijn de verwachte uitkomsten van deze testen?

🍀Sensibiliteitstest: positief.

🍀Pockets meten: geen diepe pockets.

🍀Röntgen foto: external cervicaal resorptie (ECR).

3-Wat is hoog waarschijnlijk de diagnose en etiologie? Motiveer je antwoord

💐Diagnose: external cervicaal resorptie (ECR).

💐Etiologie: ortho (onwaarschijnlijk hier door de grote diasteem), trauma of occlusie trauma.

Casus 21:

Omschrijf wat je op de foto van element 21 ziet, en maak een logisch verhaal die bij dit beeld past. Het verhaal moet de volgende verklaren:

1-Wat is er gebeurd met deze patiënt en op welke leeftijd

🍀Luxatie toen de patiënt ongeveer 7-8 jaar was. Spalk is waarschijnlijk van een ortho behandeling en niet van de trauma die jaren geleden is gebeurd.

🍀Parodontitis apicalis waarschijnlijk ontwikkeld in de jaren na de trauma.

2-Welke behandeling is er van het verleden uitgevoerd door de tandarts.

Apexificatie: De tandarts heeft calciumhydroxide in het necrotisch kanaal geplaatst.

3-Wat moet nog gebeuren.

🍀Een volledige wortelkanaal behandeling met een wortelkanaalvulling en apicale stop van (MTA)
🍀Coronale composieten vulling. En de tand onder controle houden.

Casus 22:

Bij deze patiënt maak je een foto van de voortanden.

1. Omschrijf de afwijkingen in element 21 en de mogelijke etiologie.

Element 21 vervangingsresorptie.

Etiologie: meestal trauma.

2. Welke testen kunnen de diagnose duidelijker maken en wat kunnen de behandelopties zijn. Motiveer je antwoord.

💐Diagnostische testen:

🍀Sensibiliteitstest (element kan vitaal reageren)

🍀percussie (metalic klank).

💐behandelopties

🍀Geen wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

🍀Geen behandeling mogelijk om de resorptie te stoppen maar esthetische oplossingen voor de toekomst mogelijk zijn.

Casus 23:

Een nieuwe 21-jarige patiënte komt bij je met klachten voornamelijk met warm en koude. Vannacht werd ze ook voor het eerst wakker van de pijn. Zij geeft aan dat de pijn links gelokaliseerd is. Je begint met het maken van 2 bite-wings.

1-Welke diagnostische testen voer je uit en wat zijn de te verwachten uitkomsten.

🍀Sensibiliteitstest (koud test), er wordt meer pijn verwacht. En percusie test.

🍀Vanuit de röntgenfoto blijkt dat de probleem uit links boven komt.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en verklaar je antwoord?

Irreversibel pulpitis door de combinatie van: 🍀spontane pijn (“wakker geworden”).

🍀heftige reactie op de koudetst

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetst

en diepe cariës.

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetsten diepe cariës.

3-Wat is of zijn de meest waarschijnlijke oorzakelijke gebitselement(en) van haar klacht. Leg uit waarom.

💐Elementen 25,26 of 27.

💐De pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis en elementen links onder hebben geen diepe
cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt.

💐De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de
pijn komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder

hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven

komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijn

komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijnkomt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Casus 24:

Bij het element 37 met een irreversibele pijnlijke pulpitis blijkt dat na het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie (die goed zit) al bij het eerste prepareren met een boor voor de endodontische opening, pijn wordt gevoeld.

1-Verklaar waarom de patiënt pijn voelt.

🍀Bij ontstoken weefsel is de pH verlaagd en wordt de werking van de verdoving in de zure omgeving ook verminderd.

🍀Verder is er sprake van de patiënt met pijn die al geprikkeld en zenuwachtig zijn wat de verdoving werking ook verminder.

2-Geef aan hoe u de behandeling voortzet.

🍀De patiënt geruststellen en alles uitleggen.

🍀Intraligamentaire verdoving.

🍀Intra-corticale verdoving.

🍀Interapulpaire verdoving.

🍀Linguale verdoving.

Casus 25:

Een 25-jarig vrouw komt 28 uur na een trauma bij je in de praktijk. De patiënte bezocht na het ongeluk binnen een uur het ziekenhuis. In het ziekenhuis werden laterale luxaties van de elementen 11 en 21 geconstateerd en een avulsie van element 22. De elementen 11 en 21 werden gerepositioneerd en gespalkt. Het element 22 is in het ziekenhuis niet teruggeplaatst en de patiënt komt met het element

22 in een plastic zakje bij je.

Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4

Welke, nog niet besproken, trauma’s tref je nog meer aan?

Niet-gecompliceerde kroonfracturen 11 en 21.

Wat zijn nu je vervolgstappen ten aanzien van de elementen 11, 21 en 22 en motiveer je antwoord en beschrijfde eventuele voor- en nadelen?

Bewaarmedium van 22 is onbekend. Element 11 en 21, volgens Richtlijn KNMT, endodontische behandelingen. Afwijkend van richtlijn kan je eventueel de elementen 11 en 21 vervolgen. Regelmatige controles: 1, 2, 4, 8, 16 weken etc: sensibiliteit testen, X-foto’s etc. Overleving pulpa’s, vanwege gesloten apex niet groot. Endodontische behandelingen ter voorkoming van externe ontstekingsresorptie. Terugplaatsen element 22 waarschijnlijk te laat en is waarschijnlijk niet meer mogelijk. Mocht je toch terugplaatsen, dan PDL eraf schrapen. Endo uit de hand. Element 20 minuten in fluoridebad, dit schijnt de vervangingsresorptie te vertragen. Vervangingsresorptie treedt in ieder geval op. Dit heeft de voorkeur boven externe ontstekingsresorptie, omdat vervangingsresorptie meestal langzamer verloopt. Element 22 gaat in ieder geval op termijn verloren, dus slechte prognose. Splint voortzetten voor nog ongeveer 3 weken.

Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer je antwoord.

Prognose van 21 en 11 is goed, compositohoekopbouwen maken.

Casus 26:

Deze 44- jarige vrouw heeft zich recent bij u nieuw in de praktijk ingeschreven.

Het gebitselement 36 is percussiepijnlijk en buccaal begint er een lichte palpatiepijnlijke zwelling. De kroon ziet er goed uit en sluit netjes aan. Bij navragen is de 36 al 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling, titaniumstift en amalgaamopbouw & een kroon. De behandeling vond toen plaats n.a.v. een irreversibele pulpitis.

Wat is nu uw diagnose?

Pijnlijke Parodontitis apicalis

Welke behandeling(-en) overweegt U nu? Licht uw behandelvoorstel(-len) toe, met inachtneming van de voor- en nadelen.

Periapicale radiolucentie lijkt alleen mesiaal aanwezig en niet distaal waar de stift aanwezig is. Je kan daarom overwegen om alleen de mesiale kanalen te herbehandelen. Dat is lastig omdat je door de kroon en opbouw heen moet om de mesiale kanalen te bereiken. Toch is die behandeloptie veel minder gecompliceerd dan ook de kroon en stift te verwijderen met alle risico’s op breuk, perforatie etc. Daarnaast zijn de kosten veel hoger voor de patiënt bij het opnieuw maken van een kroon en stift. Wat je ook besluit, wellicht is een verwijzing naar een endodontoloog verstandig bij herbehandeling. Daarnaast zijn er ook de mogelijkheden van extractie, brug en implantaat.

Casus 27:

Patiënt 14 jaar oud. Op 8-jarige leeftijd waren de 11 en 21 geavulseerd na een fietsongeluk.

Beide elementen zijn toen binnen het uur teruggeplaatst, gespalkt en de apexificaties zijn binnen 14 dagen gestart en verder afgevuld met guttapercha en coronaal afgesloten met composiet. Sindsdien waren er geen klachten tot twee weken geleden. Met de feestdagen in het vooruitzicht heeft de dienstdoende tandarts antibiotica voorgeschreven en de patiënt teruggestuurd naar de eigen tandarts. Nu komt de patiënt terug bij u met een fors gezwollen bovenlip.

Intra-oraal onderzoek wijst uit dat de 11 zeer percussie- en palpatiepijnlijk is. De 21 reageert normaal op al uw testen.

Wat is uw meest waarschijnlijke oorzaak van de pijnklacht aan de 11, gebaseerd op uw onderzoek en de onderstaande röntgenfoto?

De meest waarschijnlijke diagnose is parodontitis apicalis t.g.v. re-infectie (lekkage). Dit gezien de niet homogene kanaalvulling. Hoewel de laesie iets lateraal van de apex begint is dit toch mogelijk (Bleek ook in werkelijkheid het probleem te zijn.

Een tweede mogelijkheid is een verticale wortelfractuur gezien de grote halo-achtige laesie... Het is dan goed naar een pocket te zoeken maar afwezigheid ervan sluit een fractuur niet uit, de aanwezigheid maakt het wel meer aannemelijk.

Overigens kan het geen kwaad voor de zekerheid element 21 te testen om zeker uit te sluiten dat het proces niet daarvan uitgaat.

Welke complicatie verwacht u bij behandeling van de 11

Op 8 –jarige leeftijd is bij de avulsie de pulpa afgestorven. De kans is dus groot dat bij herbehandeling de open apex een probleem geeft met kans op veel doorpersen en de noodzaak van een MTA prop.

Casus 28:

Een 48 jarige patiënte komt regelmatig bij de tandarts en is ca. 2 maanden geleden bij haar eigen tandarts geweest voor een uitgevallen restauratie in de 44. Het element is toen geëxcaveerd en gevuld met composiet. Sindsdien heeft patiënte steeds meer last met eten in de regio 44/45. Haar eigen tandarts is met vakantie en zodoende komt ze nu bij u terecht.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Beschrijf wat u op de röntgenfoto ziet.

Op de foto zijn periapicale radiolucenties rond 44 en 45 te zien. Omdat de foto’s te slecht waren, waren andere fenomenen niet te zien. Er is in 45 onder de vulling een grote radiolucentie die duidt op distaal secundaire cariës en bij 44 ligt de vulling dicht tegen de pulpa aan.

Wat voor aanvullend onderzoek is er naar uw mening nog noodzakelijk?

Sensibiliteitstesten van alle elementen rechts onder maar van 44 en 45 in het bijzonder. Percussie- en palpatietesten, sonderen gingiva. Extra foto van mesiaal om element 44 goed op de foto te krijgen en eventueel een bitewing om de relatie tussen de vullingen en cariës t.o.v. de pulpa zo goed mogelijk te bepalen.

Wat zijn de vermoedelijke diagnoses en behandelingen op grond van uw bevindingen?

Bij een pijnbehandeling is de vraag belangrijk welk element de oorzaak is omdat er meestal weinig tijd is en het juiste element als eerste moet worden behandeld. De percussietest zal hiertoe het beste uitsluitsel geven. Als een element erg percussiegevoelig is, is het verstandig die als eerste te behandelen.

De diagnoses zijn (pijnlijke)parodontitis apicalis 44 met een necrotische pulpa, heel misschien pulpitits met pijnlijke parodontitis apicalis maar gezien de radiolucenties is aannemelijk dat beide pulpae avitaal zijn maar de sensibiliteitstesten geven hierover meer uitsluitsel. (Pijnlijke) parodontitis apicalis 45 et caries profunda. Gezien het feit dat aan de 44 net is gewerkt is de kans groot dat de 44 de oorzaak van de pijn is zeker als de percussietest dit bevestigt. De behandeling is in dat geval een kanaalbehandeling. Als element 45 moet worden behandeld moet eerst worden geexcaveerd om te kijken of daarna het element nog te restaureren is. Indien zo dan moet t.z.t. een kanaalbehandeling volgen bij de eigen tandarts worden uitgevoerd.

Casus 29:

Een 38 jaar oude patiënte komt met een pijnklacht aan de 46 in uw praktijk. Patiënte meldt dat de pijnintensiteit van de 46 schommelt, maar in basis constant aanwezig is. De aanwezige endodontische behandeling is ca. 1 jaar geleden vervaardigd en de subjectieve klachten van patiënte zijn sindsdien nauwelijks veranderd. In de laatste 5 jaar is dit reeds de derde endodontische behandeling van de 46 geweest.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Wat is (zijn) de mogelijke oorza(a)k(en) van de pijnklacht en hoe behandelt u deze? Motiveer uw antwoord.

Gezien de historie moet er na drie kanaalbehandelingen en steeds dezelfde pijn aanwezig, direct worden gedacht dat de oorzaak niet in 46 ligt. Testen zullen dit uitwijzen zoals geen reactie 46 bij percussie. De buurelementen zijn gaaf dus zeer waarschijnlijk lever ook de sensibiliteitsten, percussie en palpatie niets op.

Opvallend is ook dat 46 alleen een occlusale restauratie is . Dit oet vermoeden dat er in oorsprong ook geen endodontische klacht ten grondslag lag aan de klacht. De oorzaak moet dus elders worden gezocht zoals in de bovenkaak of TMD-klachten.

Daartoe moeten in de bovenkaak de elementen worden onderzocht met de bekende testen en een röntgenfoto. Indien dat niets oplevert moet worden gedacht aan TMD-klachten en dit door statische en dynamische testen worden onderzocht. Oorzaak in een element moet worden uitgesloten met selectieve anaesthesie. Indien TMD-onderzoek niets oplevert moet aan pijn van non-odontogene oorsprong worden gedacht zoals geprojecteerde pijn en psychogene pijn.

Indien de 46 toch verdacht moet worden wegens pijn bij percussie en palpatie dan geldt wellicht het bekende rijtje van oorzaken vermeld op pag 308-309 van het boek Endodontologie. Erg aannemelijk is dat dus niet. Indien hier iets gedaan moet worden lijkt gezien de fausse route mesiaal een chirurgsche behandeling de voorkeur te hebben daar de kanaalbehandeling er verder goed uitziet en nog weer opnieuw in de kanalen gaat eerder weer tot perforatie leidt.

Casus 30:

Vier jaar geleden heeft bij een, toen tienjarige, jongen een trauma plaatsgevonden. Het element

11 is geavulseerd geweest. Het element is 45 minuten buiten de mond geweest, in melk bewaard en daarna teruggeplaatst. Het element 11 reageerde nadien niet sensibel op de koudetest en er is een endodontische behandeling gestart. In het coronale deel van de wortel bleek echter toch vitaal weefsel aanwezig en is besloten om het element halverwege de wortel met MTA af te sluiten.

Vier jaar geleden na terugplaatsen Twee jaar later

Wat is de prognose van een geavulseerd element, gebaseerd op onderzoek, dat 45 minuten buiten de mond in melk is bewaard. Beargumenteer uw antwoord.

Prognose redelijk, vanwege bewaarmedium en extra-orale tijd.

Waarom is de behandelingsprocedure gekozen om het element in het coronale deel van de wortel met MTA af te sluiten?

Element 11 bleek toch vitaal na openen. Het belang om de pulpa vitaal te houden is groot om zodoende de wortelafvorming te laten plaatsvinden.

Wat is de naam van de behandelingsprocedure?

(Partiële) Pulpotomie.

Vervolg vraag

Vier jaar na de avulsie van element 11

Nu vier jaar later is de positie van het element 11 ten opzichte van zijn buurelementen veranderd.

Hoe noemt men deze positie?

Infrapositie

Welke diagnose behoort bij deze veranderde positie?

Ankylose.

Casus 31:

Een 44-jarige patiënte heeft af en toe een beetje last van element 36 en als ze daar tegen aan tikt is dat vrij gevoelig.

Bij onderzoek blijkt element 36 percussiepijnlijk. Er is geen reactie bij bijten en palpatie.

Element 36 is 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling en stiftopbouw met kroon.

a. Zijn er nog aanvullende testen of onderzoeken die u wilt doen?

Foto onder een hoek om te zien of mesiaal beide kanalen wel zijn behandeld

Parodontaal sonderen rondom het element.

b. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. parodontitis apicalis aan de mesiale wortel

2. wortelfractuur mesiale wortel

3. radiculaire kyste

c. Wat zijn uw overwegingen tot behandelen?

Bij een parodontitis apicalis met klachten is behandeling geïndiceerd. De oorzaak is waarschijnlijk restinfectie, reïnfectie en mogelijk persisterende apicale infectie. Bij restinfectie en reïnfectie heeft herbehandeling van de mesiale wortel de voorkeur.

Deze moet dan door de kroon en opbouw heen geschieden of na de kroon te hebben verwijderd. Bij grote deskundigheid is de eerste optie goed uit te voeren

Tweede behandelmogelijkheid is apexresectie met retrograde afsluiting. Deze is minder wenselijk omdat de afslijting moeilijk is en bij lekkage vanuit het kanaal de ontsteking blijft bestaan.

Derde mogelijkheid is extractie met replantatie en retrograde afsluiting van de apex.

Dit is een behandeling die weinig wordt toegepast en wortelresorptie met zich mee kan brengen, zeker als het kanaal nog bacteriën herbergt. Kan niettemin soms toch een uitkomst bieden maar is hier niet de eerste keuze

Vierde mogelijkheid extractie.

d. Tot welke behandeling besluit u uiteindelijk en waarom?

Revisie kanaalbehandeling mesiale wortel door de kroon en opbouw heen omdat de meest aannemelijke diagnose parodontitis apicalis t.g.v. reïnfectie of restinfectie is en deze ingreep relatief weinig schade aanricht. Ook kan eerst geprobeerd worden de kroon eraf te tikken met een kronen tikker.

Casus 32:

Een patiënt van 11 jaar is twee jaar geleden op de glijbaan gevallen waarbij een gecompliceerde kroonfractuur optrad. De pulpa is destijds direct overkapt en een composiet-hoekopbouw is gemaakt. Sinds een aantal maanden is er een fistel buccaal. Verder zijn er geen klachten.

Hoe gaat u nu verder te werk?

Röntgenfoto maken met een guttaperchastift in de fistel. Sensibiliteit testen van de 12, 11, en 21, pockets sonderen. Op basis van de diagnose die zeer waarschijnlijk een parodontitis apicalis van element 11 met fistelvorming is, een kanaalbehandeling beginnen waarbij verwacht mag worden dat er of wijde opening naar lateraal is of dat het kanaal in de richting van de apex geoblitereerd een is.

Bij een zeer wijde opening kanaal reinigen, goed spoelen en met MTA afsluiten en vervolgens het kanaal vullen.

Bij een obliteratie zo goed mogelijk prepareren, spoelen en het kanaal vullen.

Hierna het verloop van de genezing volgen door de patiënt na een jaar terug te laten komen en ook een röntgenfoto te maken.

Casus 33:

Wat is te zien in de cirkels op onderstaande foto? En wat is de (waarschijnlijke) diagnose?

Links op de foto is de 14 omcirkelt. Bij dit element lijkt een grijze doorschemering zichtbaar. Deze doorschemering zou kunnen duiden op een actief cariësproces en zou met Ekstrand-score 3 bestempeld kunnen worden. Bij de vraag naar mogelijke klachten heeft dhr. K aangegeven dat de regio 15 gevoelig is bij warmte/kou. Deze klachten zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door het proces dat in de 14 gaande is. Er zou sprake kunnen zijn van een (reversibele) pulpitits.

Rechts op de foto is de 26 omcirkelt. Het lijkt hier alsof een groot stuk dentine bloot is komen te liggen.

Als vanaf buccaal naar de 26 wordt gekeken, ziet men daar dat er vulling is aangebracht op dit element. Een waarschijnlijke diagnose is dat palatinaal een vulling is afgebroken.

Hoe kunnen de 14 en 26 het best behandeld worden?

In het geval van de 14 kan het beste als eerst een percussietest worden uitgevoerd. Door voorzichtig met een instrument tegen het element aan te tikken, kan worden gekeken hoe de patiënt hierop reageert. Als dhr. K bij het tikken op de 14 extra gevoelig reageert, kan bijna met zekerheid worden vastgesteld dat de gevoeligheid bij warmte/kou wordt veroorzaakt door de 14. Dit zou ook bij de 15 gedaan moeten worden om uit te sluiten/of mogelijk toch te bevestigen dat dit element niet/wel de oorzaak is van de gevoeligheid. Na het uitvoeren van de percussietest is het nuttig om een warmte en koude test uit te voeren bij het element 14. Een koude test kan worden gedaan met een beetje chloorethyl op een watje, wat vervolgens tegen het element wordt aangehouden en een warmte-test wordt gedaan met een warm bevochtigd watje. Waarschijnlijk reageert dhr. K op beide testen gevoeliger dan normaal, wat overeenkomt met zijn eigen ervaring. Dit zijn dus testen ter bevestiging dat de oorzaak ligt bij de 14, om uiteindelijk op het juiste behandelplan uit de komen. De eerste stap in de daadwerkelijke behandeling is het openen van het element, waardoor het cariësproces bloot komt te liggen. Vervolgens moet de glazuurdentine grens schoon geëxcaveerd worden en wordt er centraal ook voorzichtig wat verweekt weefsel verwijderd. Na het proces van openen en excaveren, volgt het restaureren. Dit kan het best gedaan worden door er een composiet-vulling in te maken.

Door het cariësproces op deze wijze aan te pakken, zal hopelijk de reversibele pulpitis en daarmee degevoeligheid wegtrekken.

De 26 toont een groot blootliggend deel dentine, mogelijk als gevolg van een afgebroken vulling. Dit element moet dus een nieuwe composietvulling krijgen, waarbij goed gelet moet worden op de randaansluiting, anatomische vormen en hoogte van de vulling.

Casus 34:

Deze 30 jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. Hij stoort zich aan de verkleuringen van de 11 en 21 (Foto 1) en wenst dit veranderd. Hij heeft geen pijnklachten, maar bij verder vragen zegt hij in het verleden een fietsongeluk te hebben gehad, waarbij hij op zijn gezicht gevallen is.

Intra-oraal onderzoek door u wijst uit dat de 11 en 21 niet op koudetesten reageren. De 11 is verder licht palpatiegevoelig in de omslagplooi. 11 en 21 reageren normaal op percussie. De 12, 13, 22 en 23 reageren normaal op alle testen (sensibiliteit, percussie en palpatie). U vervaardigt onderstaande röntgenfoto (Foto 2).

Foro 2

1 Hoe oud, denkt u, was de patiënt ongeveer ten tijde van het fietsongeluk? Licht in het kort toe.

Op 6-10-jarige leeftijd, omdat de apex van de 11 nog open staat (daadwerkelijke leeftijd was op 9 jarige leeftijd)

2 Wat zijn de diagnoses van resp. de 11 en de 21?

11: niet pijnlijke parodontitis apicalis met open apex, t.g.v. trauma

21: volledige obliteratie van de 21 t.g.v. trauma, waarschijnlijk is de pulpa van de

21 wel nog vitaal.

3 Welke behandelingen stelt u in, om de wens van de patiënt tegemoet te komen?

11: apexificatie: MTA-prop aanbrengen en kanaal behandelen, om vervolgens inwendig te kunnen bleken

21: alleen pogen va. Extern te bleken, endodontische behandeling van 21 is niet geïndiceerd.

4 Beschrijf of, en zo ja, welke risico’s behandeling met zich mee kan brengen.

Bij de 11: kan eventueel later het element breken.

Bij de 21: Dat de bleekbehandeling geen of maar een beperkt effect heeft, pulpa toch nog beschadigd wordt of dat bij het behandelen van de pulpakamer om dentine weg te boren en intern te bleken perforatie optreedt.

In de werkgroep en op college wordt deze behandelmethode wel besproken dus kunnen studenten dat antwoord geven.

Casus 35:

Een 30-jarige gezonde vrouw ( ASA 1) met een nog volledige dentitie klaagt over een knagend gevoel in de rechter onderkaak rond haar eerste grote kies vooraan.

Er zijn over het algemeen lichte en lokaal soms duidelijk parodontologische problemen. Element 46 is iets percussiegevoelig en heeft distaal een 6 mm pocket. De kroon op 46 functioneert goed en sluit mooi aan.

Hieronder de röntgenfoto die u hebt gemaakt.

1. Hoe gaat u nu verder te werk om tot een diagnose te komen.

Diagnose vaststellen door foto onder een hoek te maken of nu al te zien dat de kanaalvulling niet in het midden ligt. Diagnose;

a. Licht pijnlijke parodontitis apicalis distale wortel 46 t.g.v. reinfectie of restinfectie via een tweede distale kanaal. Mesiaal geen problemen.

b. Parodontitis marginalis met diepe pocket.

c. Verticale wortelfractuur.

2. Wat is volgens u de meest waarschijnlijk diagnose en welke twee andere diagnoses acht u ook mogelijk?

Parodontitis marginalis met diepe pocket.

3. Welke behandelingen heeft u voor ieder van uw vermeende diagnoses op het oog?

Behandeling

Bij a. Herbehandeling distale wortel na verwijdering kroon en stift, apicale chirurgie met retrograde afsluiting, extractie met al dan geen prothethische vervanging.

Bij b. Parodontale therapie curettage en scaling.

Bij c. Extractie. Toch beslist om de kroon en stiftopbouw te verwijderen.

4de kanaal niet zichtbaar, maar kanaalvulling niet mooi centraal in distale wortel

4de kanaal gevonden. Daarna zijn de klachten verdwenen.

Casus 36:

In augustus 2012 heeft er bij een tienjarige jongen een avulsie plaatsgevonden van element 42. Het element 42 is behandeld in het ziekenhuis waar de spalk na 4 weken is verwijderd en waar tegen de ouders is gezegd naar de tandarts te gaan voor verdere behandeling. Door omstandigheden heeft niet direct verdere behandeling plaatsgevonden en meldt patiënt zich bij u pas drie maanden later.

Bij het onderzoek, thans in uw praktijk, bleek het element 42 niet mobiel, geen pockets, zwelling of fistel waren aanwezig. Het element was niet pijnlijk bij percussie of palpatie.

Direct na verwijdering spalk ➡ 3 maanden na verwijdering spalk

1. Zijn er nog verdere diagnostische testen, die u uitvoert?

Sensibiliteitstesten, palpatie- en percussietesten.

2. Wat is uw diagnose op dit moment?

Externe ontstekingsresorptie.

3. Waaruit had de behandeling moeten bestaan na de avulsie?

Afhankelijk van de extra-orale periode en de wijze van bewaren van het geavulseerde element: endo binnen 2 weken of endo uit de hand met verwijdering van het PDL.

4. Welke behandeling kan er nu nog eventueel plaatsvinden?

Alsnog een endodontische behandeling met een MTA-stop. Eventueel extractie en b.v. autologe etsbrug.

5. Wat is de prognose van het element, ook na eventuele behandeling?

Element is niet mobiel. Prognose toch niet echt gunstig. Risico pocketvorming naar apicaal.

Casus 37:

Vijf weken geleden is bij deze 10- jarige patiënt element 41 in een zwembad volledig uit de kaak geslagen. De tand is van de bodem van het zwembad opgedoken en binnen 5 minuten in de alveole teruggeplaatst. Vervolgens is de patiënt bij de spoeddienst geweest waar het onderfront voorzien is van een

semirigidespalk, die twee weken in situ is gebleven. De gingiva en de mucosa zijn verder niet beschadigd. Van deze tandarts van de spoeddienst kreeg de patiënt direct een antibioticumkuur van 1 week voorgeschreven.

Na twee weken leek de sensibiliteit terug te keren (zwak positieve koudetest). Nu, drie weken later ervaart de patiënt lichte klachten bij een nu niet meer sensibel reagerende 41. U vervaardigt onderstaand röntgenfoto.

a. Beschrijf wat u ziet op de röntgenfoto bij element 41.

Een element met een relatief wijd foramen met aan weerszijden van het kanaal radiolucenties en apicaal een radiolucentie.

b. Wat is voor u de meest waarschijnlijke diagnose?

Niet-pijnlijke tot licht pijnlijke parodontitis apicalis met externe ontstekingsresorptie als gevolg van pulpanecrose en beschadiging van het parodontale ligament door het trauma.

c. Beschrijf hoe verder gaat met de eventuele behandeling van element 41 en hoe u dit element verder volgt.

Wortelkanaalbehandeling, element volgen bij de periodieke controle, eventueel drie weken na de kanaalbehandeling een keer.

d. Wat vindt u van het voorschrijven door de tandarts van de spoeddienst van een antibioticum in dit geval?

Een antibioticum was hier niet geïndiceerd daar er slechts geringe schade aan de weke delen

was.

Casus 38:

U ziet op de volgende bladzijde vier verschillende verkleuringen van tanden op grond van een endodontische oorzaak.

Foto 1: element 11 Foto 2: element 21 Foto 3: element 22 Foto 4: element 21

a.Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van ieder van deze verkleuringen? Motiveer uw antwoord.

foto 1 grijze verkleuring kenmerkend voor pulpanecrose

foto 2 gele verkleuring horend bij pulpaholteobliteratie. De gele kleur van het dentine in de

pulpaholte schemert hier door.

Foto 3 Donkere verkleuring door wortelkanaalcement

Foto 4 Rood-rose verkleuring door granulatieweefsel onder glazuur van de kroon als gevolg van

cervicale resorptie.

b.Hoe verwacht u dat de verschillende tanden reageren op een koudetest? Motiveer uw antwoord.

Foto 1 negatief

Foto 2 negatief of licht positief

Foto 3 negatief

Foto 4 positief

c. Wat voor bijzonderheden verwacht u op de röntgenfoto bij elk van deze gevallen?

Foto 1 normale pulpaholte met mogelijk apicale radiolucentie van parodontitis apicalis.

Foto 2 Pulpaholteobliteratie

Foto 3 Kanaalvulling die tot cervicaal in de pulaholte reikt

Foto 4 Cervicaal een radiolucentie duidend op tandresorptie

d. Wat zijn de mogelijke behandelingen voor elk van deze tanden?

Foto 1 Kanaalbehandeling en intern bleken

Foto 2 Niets doen of als de kleur als storend wordt ervaren endodontische toegangscaviteit prepareren , proberen een kanaalbehandeling te doen en als kanaal niet te vinden is over de kanaalingang afsluiten en intern bleken. Eventueel kan extern bleken worden geprobeerd maar waarschijnlijk heeft dit weinig effect omdat de oorzaak het dentine in de pulpakamer is.

Foto 3. Toegangscaviteit prepareren, wortelkanaalvulmateriaal tot 2-3 mm onder glazuur- cementgrens verwijderen en een afsluiting aanbrengen op de guttapercha en vervolgens intern bleken

Foto 4. Resorptiedefect van granulatieweefsel ontdoen en defect opvullen met restauratiemateriaal.

11 maanden later

Casus 39:

Ruim een jaar geleden is bij deze 30-jarige gezonde (ASA1) patiënte een kanaalbehandeling in 46 uitgevoerd om retentie te krijgen voor een stiftopbouw. Direct aansluitend op de kanaalbehandeling is een stiftopbouw en kroon geplaatst. Mevrouw komt nu bij u en klaagt over een knagend gevoel in het gebied van de rechter onderkaak.

Zij wil dat hieraan wat wordt gedaan. Er is een diepe smalle (1-2 mm breed) pocket tot vlak bij de apex distaal van element 46 Element 46 is iets gevoeliger bij percussie dan de buurelementen. De kroon is van goede kwaliteit.

In de mond zijn diverse pockets vanwege parodontale problemen.

Hoe gaat u nu te werk en hoe lost u het probleem op?

Vragen of er iets is wat de pijn opwekt bijv. koude of warmte. Is er pijn bij kauwen?

Palpatie- en mobiliteitstest doen. Eventueel nogmaals parodontium sonderen.

Foto onder een hoek maken om te kijken of er een tweede kanaal is omdat op deze foto eigenlijk de kanaalvulling in de distale wortel niet in het midden ligt.

Diagnose is waarschijnlijk parodontits apicalis met fistel via de pocket. Behandeling:

a. Verwijderen kroon en opbouwstift en herbehandeling distale kanaal met mogelijk extra kanaal

b. Apexresectie met retrograde wortelvulling

c. Extractie

In dit geval was een vierde kanaal de oorzaak van de pijn.

Casus 40:

Deze 45-jarige gezonde (ASA 1) patiënt die nieuw is in uw praktijk klaagt over een vieze smaak in de mond en een zeurende pijn af en toe in de rechter onderkaak. Bijgaand de röntgenfoto’s en het klinisch beeld van het traceren van de fistel.

Hoe gaat u nu verder te werk en lost u het probleem op?

Sensibiliteit testen 47 en 45. Percussie-, mobiliteits- en palpatietesten.

Parodontium sonderen met verwachting van een smalle pocket bij element 46.

Gezien de cervicaal gelegen fisteluitgang en de halo-vormige radiolucentie rond de mesiale wortel is de meest waarschijnlijke diagnose een verticale wortelfractuur.

Ter bevestiging van de diagnose een kijkflap of mogelijk, misschien iets minder zinvol, een CBCT-opname.

Therapie extractie of eventueel nog hemisectie of wortelresectie 46

Casus 41:

Een 10 jaar oud meisje komt bij u met lichte pijn bij element 21. Een jaar geleden is zij gevallen en is de toen aanwezige kroonfractuur behandeld door een tandarts in de spoedgevallendienst. Daarna heeft zij geen tandarts meer bezocht. Op basis van een negatieve sensibiliteitstest en pijn bij percussie besluit u het element 21 endodontisch te behandelen. Na het toedienen van anesthesie trof u bij het openen van het kanaal een niet-bloedende, stinkende pulpastreng aan. Na prepareren en spoelen vult u het kanaal

met guttapercha en AH26cement.

Hieronder treft u de beginfoto, de lengtefoto en de eindfoto.

a. Beschrijf de bijzonderheden die u ziet bij element 21.

Radiopaciteit in kroon vermoedelijk van een vulling, wijd kanaal met radiolucentie apicaal, laterale radiolucentie bij apex en distaal mogelijk ten gevolge van resorptie.

b. Wat verwacht u van de toekomst van dit element? Wat zegt u hierover tegen de ouders van de patiënt en de verzekering.

Prognose is matig omdat mogelijk de resorptie doorgaat. Tegen verzekering zeggen dat element mogelijk verloren gaat. In ieder geval eerst twee jaar monitoren alvorens een uitspraak over een gunstig verloop te kunnen doen.

c. Beschrijf verdere bijzonderheden die u ziet en welke invloed de door u waargenomen bijzonderheden hebben op de toekomst van het gebit als mede de mogelijkheden tot behandeling die u zinvol acht.

Bij de 22 is een grote radiolucentie distaal te zien als gevolg van een resorptiedefect mogelijk intern maar ook extern resorptie is niet uitgesloten. De prognose lijkt zeer ongunstig. Overwogen kan worden door een kanaalbehandeling het resorptieproces te vertragen.

Mogelijk is behandeling door het grote defect in de wortel zelfs niet mogelijk en is extractie noodzakelijk.

Casus 42:

Een 59 jaar oude patiënte klaagt over lichte gevoeligheid bij koude en warmte die haar niet echt stoort. Zij heeft af en toe een vieze smaak in haar mond wat ze wel vervelend vindt. Bij de koudetest reageren de elementen 15 en 16 normaal positief en 17 negatief. Bij percussie reageert element 15 normaal, de elementen 16 en 17 licht positief. Bij palpatie is er geen gevoeligheid.

Er zijn distaal van 17 en 16 pockets van 5mm, de furcaties zijn niet toegankelijk, er is geen mobiliteit. Bij het testen met de tooth slooth is er geen reactie. Hieronder ziet u de mondfoto’s van rechter boven- en onderkaak en de röntgenfoto van de elementen 17-14.

Beschrijf hoe u verder te werk gaat, welke diagnoses u stelt en welke eventuele behandeling u aan de patiënt voorstelt.

➡U kunt proberen of u de koude- en warmteklachten kunt opwekken met testen. Zijn die niet duidelijk op te wekken dan voorlopig niets doen eventueel de vulling aflakken of iets voor gevoelige tandhalzen doen. Er zou sprake kunnen zijn van een gevoelige tandhals van 25 en evt. 24.

➡Er is een periapicale radiolucentie te zien bij 17 met wat doorgeperst vulmateriaal. De klachten lijken niet duidelijk hiervan te komen, evenmin is bekend hoe groot de radiolucentie in een eerder stadium was. Behandeling lijkt dus vooralsnog niet geïndiceerd en erg kostbaar en invasief. Tussen 16 en 17 is een pocket met op de röntgenfoto zichtbaar botverlies. De vieze smaak en de percussiegevoeligheid van 17 en de vitale 16 lijkt het gevolg van voedselimpactie of plaqueophoping in deze interdentale ruimte. Het advies is dit gebied extra aandacht bij de mondreiniging te geven en uit te spoelen met een spuitje voor irrigatie. Zeer waarschijnlijk neemt dat de klachten weg. De boodschap is dus vooral niet te snel invasief in te grijpen.

➡Mochten de klachten niet weggaan dan kan later eventueel nog worden overwogen of herbehandeling van 17 of extractie zinvol is, gezien de afwezigheid van een antagonist.

Casus 43:

Drie weken geleden is bij deze 9-jarige jongen een tand volledig geavulseerd. De tand is ongeveer 45 minuten uit de mond geweest bewaard in melk. De tand is gespalkt met een 0,3 mm staaldraad en composiet. Hij komt nu bij u in de praktijk. Bij sensibiliteitstesten reageert het element niet duidelijk. U maakt onderstaande röntgenfoto.

a. Wat vindt u van de wijze waarop na het trauma is gehandeld en de behandeling die heeft plaatsgevonden?

Wel goede handelingen maar Behandeling niet helemaal goed à niet goed terug gepositioneerd. (Buiten de tandboog)

b. Wat doet u verder nog aan diagnostische handelingen?

- buurelemeten (sensibiliteit, palpatie, percusie,mobiliteit)

c. Wat voor behandeling gaat u uitvoeren?

Spalk verwijderen

Controle over 3 weken. Op sensibiliteit en rontgen (resorptie). In geval van necrose meteen endo.

Pulpa is niet helemaal open dus er kan voor gekozen worden om meteen een endostart te doen met MTA.

d. Hoe acht u de prognose van dit element?

Goed vanwege vrij open apex. Met kans op interne resoptie en necrose pulpa en externe resoptie met evt ankylose.

Wordt het element necrotische is de prognose stuk minder goed. Kans op ankylose is dan groot. Patiënt is nog in groei door ankylose kan het groei van dentitie sterk benadeeld worden.

Casus 44:

U wilt bij deze 45-jarige patiënt een kroon vervaardigen en maakt onderstaande röntgenfoto.

Het element reageert vaag positief op de koude test. Er zijn geen symptomen.

a. Wat doet u nu?

Oude gegevens bekijken/opvragen. Heel waarschijnlijk is de apicale externe resorptie idiopatisch en is inmiddels niet actief. Het element ziet er röntgenologisch gezond uit

(op oblitratie en verkorte wortel door resorptie na).

Geen endo

Paro behandeling

Vervaardigen kroon

B. Wat zegt u tegen de patiënt?

Uitleg oblitratie en resorptie, geen problemen te verwachten. Er is echter wel een kleine

kans dat de pulpa alsnog ontstoken raakt na preparatie voor een kroon.

🦷 Korte Behandelplan🦷

Casus 1:

Bij een 25-jarige man heeft twee jaar geleden een laterale luxatie plaatsgehad van element 21. Na de spoedbehandeling, die bestond uit het terugplaatsen van het element in de oorspronkelijke positie en het plaatsen van een semi-rigide splint heeft de endodontische behandeling na 7 weken plaatsgevonden.
De patiënt komt nu bij je voor controle en je maakt een röntgenfoto na constatering van een fistel.

1-Beschrijf hoe het terugplaatsen na een laterale luxatie van het element 21 klinisch plaatsvindt.

Buccale botwand is gefractureerd, repositie meestal met extractietang en dan wordt het geluxeerde element over het gefractureerde botrand heengetild. Kroon staat naar palatinaal, wortel naar buccaal.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

-Laterale radiolucentie iets boven waar de guttapercha aanduid.

3-Beschrijf het onderzoek dat je nu uitvoert en stel de meest waarschijnlijke diagnose.

-Endodontische trauma-onderzoek: percussie, palpatie, sensibiliteitstesten etc.

4-Welke eventuele behandeling stel je voor.

-Externe ontstekingsresorptie kan alleen gestopt worden door middel van een endodontische behandeling.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

- Vanwege de waarschijnlijk aanwezige perforatie is dit moeilijk uit te voeren. Prognose van het element is daarom ongunstig.

Casus 2:

Een 30-jarige man krijgt een fietsongeluk en komt met zijn tanden op het stuur terecht. Hij gaat naar de spoedgevallendienst, waar een splint geplaatst wordt. De volgende dag komt patiënt bij je voor verder onderzoek en eventuele behandeling.

1-Beschrijf het onderzoek, dat je uitvoert.

In principe hoeft er geen endodontische behandeling te worden uitgevoerd bij een. Bij dit element zit de fractuur echter op een ongunstige lokatie: dichtbij de cervicale rand. Wellicht vindt er nu toch bacteriële lekkage plaats via de sulcus/pocket en is toch een endodontische behandeling geïndiceerd.

2-Beschrijf wat je waarneemt op de X-foto.

horizontale wortelfractuur

3-Beschrijf de eventuele behandeling, die je uitvoert.

🍀In zijn algemeenheid kun je alleen de endodontische behandeling in het coronale deel uitvoeren, indien geïndiceerd. Het apicale deel heeft een grotere kans op vitaal te blijven.

-Vier tot zes weken semi-rigide splinten.

4-Beschrijf de 4 typen van fractuur”genezing”.

-Vier typen “genezing”: callus, botvorming tussen gefractureerde delen, bindweefsel, ontstekingsweefsel.

5-Wat is de prognose van dit element? Motiveer je antwoord.

🍀Gezien de ongunstige lokatie van de breuk is het coronale deel waarschijnlijk blijvend mobiel, daarnaast maakt de mogelijke bacteriële influx in het kanaal de prognose niet gunstig.

🍀Te overwegen valt om het apicale deel te extruderen na verlies van het coronale deel.

Casus 3:

1-Benoem de soorten wortelresorptie die u ziet op de foto’s A, B, C, D, E.

🍀Beeld A: Externe Ontststeking Resorptie. 🍀Beeld B: Interne Resorptie.

🍀Beeld C: Externe Cervicale Resorptie. 🍀Beeld D: Externe Vervangingsresorptie.

🍀Beeld E: Drukresorptie:

2-Beschrijf de klinische en röntgenologische kenmerken van de verschillende wortelresorpties.

Beeld A: 🔮Necr. Geïnf. Pulpa kan verschijnselen geven, maar resorptieproces zelf niet.
🔮Snel voortschrijdend. 🔮Foto onder hoek geeft verplaatsing van proces.
🔮Radiolucenties langs wortelopp. en bot. Kanaal loopt door op foto.
🔮Necr. Geïnf. Pulpa voorwaarde voor ontstaat van resorptieproces.

Beeld B: 🔮Pink spot. 🔮Radiolucentie meestal symmetrisch 🔮scherp omgrensd.
🔮Blijft in midden bij foto onder hoek. 🔮Kanaal loopt niet door op X-foto.
🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld C: 🔮Soms pink spot. 🔮Wolkachtig aspect op X-foto. 🔮Onafhankelijk van pulpa.
🔮pulpa tot in laat stadium vitaal, 🔮predentine en odontoblastenlaag tot lang intact.
🔮Proces is vaak verder gevorderd dan je op foto kunt waarnemen. 🔮Vaak toevalsbevinding.

Beeld D: 🔮resorptieproces geen pijn. 🔮onafhankelijk van de pulpa, 🔮Metaalachtige klank bij percussie.
🔮PDL niet waarneembaar. 🔮Worteldentine continue met bot.

Beeld E: 🔮Pulpa vitaal. 🔮PDL loopt door. 🔮verkorte wortel op X-foto waarneembaar.

🔮Verder geen klinische verschijnselen. 🔮Proces lijkt hetzelfde als bij oppervlak resorptie.

🔮Geassocieerd met orthodontische behandeling.

3-Beschrijf de juiste therapie voor de verschillende wortelresorpties.

Beeld C: Chirugische benadering van extern. Ook van intern mogelijk: endo en dan vanuit pulpakamer het resorptieproces benaderen.

Beeld D: Geen therapie mogelijk.

Beeld E: Druk wegnemen.

Casus 4:

Deze 20-jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. De 21 is lichtgrijs verkleurd en is gevoelig bij palpatie van de omslagplooi net onder de neus. Er zijn geen restauraties of cariës aanwezig in element 21.

Hij maakt zich een beetje zorgen, want hij gaat over 4 weken voor zijn studie enige maanden naar het buitenland op stage. U vervaardigt onderstaande foto.

1-Wat heeft er vermoedelijk plaatsgehad bij element 21? Wat is hier uw diagnose?

Trauma is zeer waarschijnlijk niet vervolgd. Pijnlijke parodontitis apicalis. Necrotisch geïnfecteerde pulpa geeft de verkleuring.

2-Hoe lang geleden is de afwijking aan element 21 ontstaan?

8-10 jarige leeftijd.

3-Welke behandeling voert u uit; beschrijf in het kort de stappen.

Apexificatieprocedure: openen, spoelen, MTA stop apicaal, later met warme guttapercha injectietechniek rest van kanaal opvullen. Daarna intern bleken met Na- perboraat.

Casus 5:

Een uur geleden is deze 8-jarige jongen van zijn fiets gevallen en komt direct bij u in de praktijk. Van element 21 is de kroon mobiel en geëxtrudeerd. Bij sensibiliteitstesten reageert element 21 negatief, element 11 reageert positief.

1-Welke verdere stappen onderneemt u voor een nadere diagnose?

Testen o.a. palpatie, percussie, occlusie, sensibiliteit.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

Horizontale wortelfractuur met extrusie.

3-Wat is uw behandeling? Motiveer uw antwoord.

Repositie, spalken semi-rigide 4 weken. Waarschijnlijk is element mobiel. Periodieke controles

sensibiliteit, percussie etc. als 21 niet reageert dan moet Endo gedaan worden.

4-Wat is de prognose van dit element 21? Licht uw antwoord toe.

🍀Matige prognose, wellicht influx van bacteriën via pocket/sulcus.
🍀Apicale deel blijft waarschijnlijk wel vitaal: open apex en nauwelijks verplaatst.
🍀Genezing: callus, bindweefsel, interpositie bot.
🍀Geen genezing: granulatieweefsel.

Casus 6:

De 6-jarige Daan valt op een fietsenrek en komt een half uur later bij u in de praktijk. U neemt onderstaande foto’s.

1-Welk soort trauma neemt u waar bij element 11?

Intrusie.

2-Omschrijf de gevolgen voor de pulpa en het Parodontaal Ligament/Cement

🍀PDL en pulpa ernstig beschadigd.

🍀Kans op revascularisatie van pulpa echter redelijk groot door open apex.

🍀Kans op resorptie zeker aanwezig: externe ontstekingsresorptie of vervangingsresorptie.

3-Wat is uw beleid en motiveer uw antwoord.

🍀Enige weken afwachten, Re-eruptie is nog zeker mogelijk.

🍀Hopelijk herstelt de pulpa zich. Element blijft dan vitaal en wortelafvorming is dan mogelijk.

🍀Orthodontisch extruderen of d.m.v. extractietang element in juiste positie brengen en dan spalken.

4-Wat is de prognose van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Prognose redelijk goed omdat het element nog 🍀open apex heeft. 🍀revascularisatie van de pulpa.
🍀kans op spontane eruptie en wortelafvorming.

5-Wat is de behandling opties van het element 11 en licht uw antwoord toe?

Indien endo toch nodig is en er dus geen wortelafvorming plaatsvindt: apexificatie procedure.

De wortelwanden blijven dan echter dun, grotere kans op fractuur.
Dan slechtere prognose, dan als wortelafvorming wel plaatsvindt.

Casus 7:

Een 22-jarige patiënte komt voor het eerst bij in de praktijk. Zij vertelt u dat het element 11 de laatste vier jaar aan het verkleuren is.

1-Welke een of meerdere bijzonderheden treft u aan op de röntgenfoto bij element 11? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van wat u aantreft op de röntgenfoto.

Geen fractuur, maar obliteratie. De oorzaak is misschien door truma in het verleden gebeurt.

2-Wat voor soort verkleuring verwacht u en verklaar uw antwoord?

In klinische beeld manifesteren 11 met gelige kleuring door oblitiratie.

3-Wat zijn de behandelopties voor het element 11 en waar gaat uw voorkeur naar uit, motiveer

uw antwoord?

In principe geen endo vanwege oblitiratie maar wel externe beleken.

4-Wat is de prognose van element 11 en verklaar uw antwoord?

prognose goed omdat er geen PDL ontsteking is.

Casus 8:

Op de foto 3a. van vier jaar geleden treft u o.a. element 45 aan. De foto’s 3b, 3c, 3d geven de huidige situatie aan.

1-Omschrijf het röntgenologisch en klinisch beeld wat u op alle foto’s aantreft.

Wortelfractuur en fistel

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose van de huidige situatie?

hoge fistel.

3-Beschrijf de verdere stappen die u kunt doen om uw diagnose bevestigd te krijgen.

diepe endopocket (vaak gecombineerd) met HALO.

4-Wat zijn de behandelingsopties en prognose van element 45?

Element is verloren.

Casus 9:

Na een val met touwtje springen is bij een 7-jarige patiënte het element 11 geavulseerd. Na een half uur is het element 11 door een orthodontist teruggeplaatst, het bewaarmedium is niet bekend. Na 4 maanden treedt er een laterale zwelling op, waarbij af en toe pus afvloeit

Element 11 na terugplaatsing. Na 4 maanden komt er een laterale zwelling bij element 11

1-Er heeft geen endodontische behandeling plaatsgehad bij element 11 spoedig na de avulsie. Zijn daarmee de KNMT Trauma Richtlijnen gevolgd, motiveer uw antwoord?

In principe is de KNMT-richtlijn gevolgd. Bewaarmedium is onbekend, maar er wordt gespeculeerd op het vitaal blijven van het element 11, waardoor wortelafvorming zal plaatsvinden.

2-Wat is de meest waarschijnlijke reden geweest om géén endodontische behandeling uit te voeren?

🍀Het nadeel hiervan is echter dat er geen verdere wortelafvorming zal plaatsvinden, waardoor de wortels dunne wanden blijven behouden en het element kwetsbaar is voor fractuur.

🍀Als het element te lang buiten de mond is geweest zal het PDL niet overleven en is de kans op externe ontstekingsresorptie zeer groot bij een necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat zou de motivatie zijn geweest om wél een endodontische behandeling uit te voeren meteen na het terugplaatsen?

🍀De motivatie is om externe ontstekingsresorptie te voorkomen.

4-Welke behandeling kan nu na 4 maanden worden uitgevoerd? Leg de klinische procedure uit.

In de huidige situatie kan er nog een apexificatie procedure gedaan worden: lengtebepaling, uitgebreid ultrasoon spoelen, apicale stop met MTA en kanaal opvullen met warme guttapercha-techniek en composietafsluiting.

5-Wat is de prognose van het element 11 en verklaar uw antwoord.

Vanwege de dunne wortelkanaalwanden is de prognose van het element dan matig.

Casus 10:

Een 45-jarige man komt bij u in de praktijk met kiespijn in de rechterbovenkaak. U maakt een röntgenfoto.

1-Omschrijf wat u ziet op de röntgenfoto.

Er is pijn. Resorptieprocessen op zich doen geen pijn. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een endodontische probleem gaat. Het kan om een pulpitisklacht gaan (reversibel of irrevesibel).

2-Maak een differentiëel diagnose van de mogelijke oorzaken van de pijn en motiveer uw antwoord.

Er is geen periapicaal proces waarneembaar. Periapicale processen zijn echter niet waarneembaar indien de cortex nog niet of slechts gedeeltelijk geperforeerd is.

3-Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Motiveer uw antwoord.

🍀In de elementen 17,16 en 15 zitten geen grote, diepe restauraties. In element 14 is een endodontische behandeling uitgevoerd, waarbij één gevuld kanaal waarneembaar is, die uit het midden gesitueerd is.

🍀Dat maakt de kans op een tweede onbehandeld kanaal groot.

🍀De diagnose is dan een pijnlijke parodontitis apicalis, ten gevolge van een persisterende infectie.

Casus 11:

Een 21-jarige student heeft de afgelopen nacht een fietsongeluk gehad. Bij de eerste hulp in een ziekenhuis werd een hersenschudding en enige losse gebitselementen geconstateerd. Na een tetanusinjectie, vanwege de ingescheurde gingiva, werd de patiënt naar huis gestuurd en geadviseerd de volgende ochtend direct met de eigen tandarts contact op te nemen.

U ziet de patiënt ongeveer 10 uur na het trauma in de praktijk. Op de foto treft u de klinische situatie aan.

1-Benoem het/de trauma(’s) die u waarneemt per gebitselement.

Elementen 21 en 22 extrusie.

2-Beschrijf de behandeling(en), die acuut nodig is/zijn en de eventuele behandeling(en) op termijn.

Reponeren, semi-rigide spalken, endodontische behandelingen binnen 14 dagen.

3-Waardoor wordt de prognose van het getraumatiseerde front bepaald? Motiveer uw antwoord.

Schade PDL, cement en bloedtoevoer van pulpa.

4-Welke complicatie(s) aan het front vreest u het meest? Motiveer uw antwoord.

Ontstekingsresorptie met evt. vervangingsresorptie. omdat dat door de PDL schade komt.

Casus 12:

Een patiënte van 43 jaar komt bij u met een pijnklacht, die zich volgens patiënte in het molaargebied rechtsboven bevindt. Deze pijnklacht wordt opgewekt met warm en koude. Afgelopen nacht was er voor het eerst sprake van spontane pijn, waar ze wakker van werd. U maakt onderstaande röntgenfoto.

1-Waar bestaat uw verdere onderzoek uit? Motiveer uw antwoord.

Verder onderzoek (percussie, palpatie, fistel, zwelling, pockets), maar met name sensibiliteitstesten, ook in 4e quadrant.

2-Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Motiveer uw antwoord.

Irreversibel pulpitis vanwege een extra kanaal in 16 die nog vitaal is, maar zeker is ook 4e quadrant mogelijk oorzaak.

Casus 13:

Een tienjarige jongen krijgt een hockeybal tegen zijn bovenfront-elementen en komt met spoed bij u in de praktijk.

1-Waaruit bestaat uw onderzoek?

Intra en extraoraal onderzoek met alle testen. En nog;

🍀Inpectie losse delen. 🍀loszittende gebitselementen (mobiliteit).

🍀processus alveolaris. 🍀Afgebroken delen in lip.

2-Wat zijn de voorlopige diagnoses van de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Element 11: Gecompliceerde kroonfractuur (fractuur dóór pulpa),

🍀Element 21: Ongecompliceerde kroonfractuur (niet dóór pulpa).

3-Wat is uw behandelingsvoorstel voor de elementen 11 en 21? Beargumenteer uw antwoord.

🍀Er is belang om de pulpa vitaal te houden in verband met wortelafvorming. Daarom (partiel pulpotomie of kan directe pulpa overkaping) (de eerste 24 uur na het trauma een directe pulpa-overkapping of partiële pulpotomie uitgevoerd. Wanneer het letsel langer dan 24 uur bestaat wordt een partiële pulpotomie uitgevoerd.). Hoekopbouw 21.

🍀In overweging nemen orthodontische extrusie vanwege breuk in cervicale gebied. Regelmatige controles.

Casus 14:

Bij een 37 jarige man treft u op de röntgenfoto het onderstaande beeld aan bij element 46.

1-Wat is uw differentiëel diagnose? Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose? Verklaar uw antwoord.

🍀Differentiëel diagnose: Cariës distaal niet waarschijnlijk, radiolucentie in cervicale gebied en niet vlak onder het contactpunt.

🍀Cervicale externe resorptie veel waarschijnlijker. Wolkachtig beeld in cervicale gebied.

2-Noem de klinische kenmerken op die dit beeld op de röntgenfoto kunnen bevestigen.

🍀Pink spot.

🍀Meestal vitale pulpa, mits proces niet ver gevorderd is.
🍀Zeer kleine lesie ter hoogte van aangehechte gingiva.

🍀Gingiva ontstoken, soms klinisch niet waarneembaar.

🍀Hard aanvoelend bij sonderen, dit in tegenstelling tot het sonderen bij cariës.

Casus 15:

De 10-jarige Stefan is op zondagmiddag bij een stoeipartij met zijn gezicht hard op de stoep terecht gekomen. De elementen 11 en 21 waren geavulseerd en van element 22 is weinig meer zichtbaar in de mond. De elementen 11 en 21 zijn in de hand meegenomen naar de weekenddienst. Na drie kwartier ((of Twee uur droog bewaard- andere casus mogelijkheden)) zijn de elementen 11 en 21 teruggeplaatst en gespalkt. Op maandagmorgen komt de patiënt bij U in de praktijk.

a) Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

11: avulsie

21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur

22 intrusie

b) Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan pdl onherstelbaar, gesloten

apices 21 en 11, endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: Pdl had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft

vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks

open apex. Alternatieve therapieën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op

overleven pulpa en Pdl gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij

open apex.

c) Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord? Twee uur droog bewaard - andere casus mogelijkheden

Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie elementen 11 en 21, daardoor slechte

prognose van beide elementen. Element 22 ook ongunstige prognose, ook hier groot

risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie. Intrusie sowieso zeer ongunstige

prognose.

1-Wat is uw mening over de behandeling bij de weekenddienst ten aanzien van de elementen 11 en 21?

Lang extra-oraal en droog bewaard: allemaal ongunstig. PDL overleeft niet en zeer waarschijnlijk pulpa ook niet. Juiste therapie: afschrapen PDL, 20 minuten in fluoride oplossing (geeft mogelijk vertraging van het resorptieproces).

2-Wat is uw vervolgbeleid ten aanzien van de elementen 11 en 21?

🍀Endontische behandeling uit de hand (open apex kan het mogelijke een apexificatie-procedure zijn).

🍀Element terugplaatsen met semi-rigide splint.

🍀Daarna regelmatige controle.

🍀Er treedt in ieder geval externe vervangingsresorptie op. Dit proces verloopt langzamer dan externe ontstekingsresorptie.

3-Wat is de prognose van de elementen 11 en 21. Verklaar uw antwoord.

🍀Ongunstige prognose. omdat het lang extra-oraal en droog bewaard.

🍀Nu waarschijnlijk externe ontstekingsresorptie gezien de onjuiste procedure van de avonddienst.

4-Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor element 22?

🍀Afwachten: kans op spontane eruptie, gezien leeftijd van patiënt en open apex.

🍀Andere behandelingsmogelijkheden: orthodontische extrusie of chirurgisch reponeren.

5-Wat is de prognose van element 22? Verklaar uw antwoord.

💐Ongunstige prognose vanwege de intrusie zal:

🍀Externe ontstekings- en/of externe vervangingsresorptie optreden door ernstige schade aan het PDL. 🍀Wellicht kan de pulpa wel overleven door de open apex.

Casus 15: Herhaling

Een gezonde jongen van 10 jaar valt op het speelplein terwijl hij aan het voetballen is met zijn vrienden. Zijn twee centrale incisieven van de bovenkaak zijn geavulseerd en worden bijna twee uur droogbewaard. Je collega plaatst de twee elementen terug in de mond en verwijst de patiënt naar jouw praktijk voor verdere behandeling. De volgende dag komt de patiënt met zijn ouders in je praktijk.

1-Wat zijn de diagnoses voor de verschillende elementen?

🍀11 avulsie.

🍀21 avulsie met ongecompliceerde kroonfractuur.

🍀22 intrusie.

2-Wat is je behandelplan en welke vervolgstappen onderneem je, beargumenteer je antwoord?

Elementen 11 en 21 te lang droog bewaard, schade aan PDL onherstelbaar, gesloten apices 21 en 11,
endo’s 11 en 21 alsnog uitvoeren.

Elementen 11 en 21: PDL had afgeschraapt moeten worden, in fluorbad gelegd (geeft vertraging vervangingsresorptie), endo’s uit de hand.

Hoekopbouw element 21.

Element 22: diepe intrusie, waarschijnlijk geen volledige spontane eruptie, ondanks open apex.

Alternatieve therapiën: orthodontische extrusie of chirurgisch. Kans op overleven pulpa en PDL gering. Endodontische behandeling geïndiceerd, apexificatie bij open apex.

3-Wat is de prognose op lange termijn en beargumenteer je antwoord?

💐Groot risico vervangings- en ontstekingsresorptie bij elementen 11 en 21, daardoor slechte prognose van beide elementen.

💐Element 22 ongunstige prognose vanwege grote risico op ontstekings- en vervangingingsresorptie.
💐Intrusie sowieso zeer ongunstige prognose.

Casus 16:

💐Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt tijdens de waterpolotraining een elleboog van een medespeelster in haar gezicht. Naast wat zwelling en bloeduitstortingen zat de 11 los en was verplaatst.

💐De eigen tandarts wilde de 11 trekken en vervangen door een implantaat gedragen kroon.

💐Op aanraden van iemand binnen de medische staf is geadviseerd om een second opinion aan te vragen bij een endodontoloog. In de tussentijd is de tand gereponeerd en gespalkt door de avonddienst.

💐Mevrouw kon vóór het spalken haar tanden niet meer op elkaar krijgen.

💐De 11 reageert nog steeds positief op de koudetest (evenals de buurelementen).

💐Na 7 weken wordt de spalk verwijderd. Het element is licht verhoogd mobiel, maar geeft verder geen klachten of beperkingen in functioneren.

1-Welke vorm van herstel vindt hier in de loop van de tijd plaats?

Interpositie van bindweefsel.

2-Verklaar waarom het röntgenbeeld op foto c. en foto d. ter plaatse van de fractuur er verschillend uitziet.

De foto’s zijn uit verschillende richtingen genomen.

3-Hoe schat je de prognose van element 11 in en licht je antwoord toe.

Gunstig:

🍀Ingrijpen door avonddienst.

🍀Nog positieve reactie op de koudetest.

🍀Er ontwikkelt zich röntgenologisch geen pathologie/geen tekenen van resorptie.

Ongunstig:

🍀Locatie fractuur.

🍀Element blijft kwetsbaar bij eventueel nieuw trauma.

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een

eventuele endodontische behandeling

Advies: controle volgens richtlijn KNMT; is op dit moment geen indicatie voor een eventuele endodontische behandeling

Casus 17:

Patiënte kwam vandaag bij tandarts want ze maakt zich zorgen over verkleuring van 11 en 21. Patiënt heeft 21 jaar geleden (is nu 30 jaar oud) een glijbaanongelukje gehad. Alleen een contusie 11 en 21 met horizontale barsten in het glazuur. De tanden reageren beide niet op sensibiliteit, maar allebeide om verschillende reden.

1-Wat is hier gebeurd met de elementen en verklaar uw antwoord?

🍀Element 11: non-vitaal, necrotisch geïnfecteerd geworden, wortelafvorming heeft ten gevolge daarvan niet plaatsgevonden.

🍀Element 21: door lichte ontsteking ten gevolge van contusie heeft obliteratie plaatsgevonden en is vitaal gebleven.

2-Welke diagnostische stappen wilt u verder nog ondernemen?

Percussie, palpatie en anamnese.

3-Wat voor behandeling stelt u voor?

🍀Element 11: apexificatie met evt. intern bleken.

🍀Element 21: geen endodontische behandeling, eventueel extern bleken.

Casus 18:

Een jongetje, bijna 12 jaar oud, valt van de fiets. Element 21 is geavulseerd en de elementen 11 en 22 hebben een laterale luxatie. Het element 21 is zeker twee uur buiten de mond geweest en in een boterhamzakje droog bewaard. Het element 21 wordt daarna door de kaakchirurg in het ziekenhuis teruggeplaatst en de elementen worden semi-rigide gespalkt. Na vier weken maakt de kaakchirurg bij de nacontrole een foto (A) en verklaart de patiënt als afbehandeld. De eigen tandarts heeft de patiënt niet eerder gezien dan bij de periodieke controle, die 4 maanden na de avulsie plaatsvindt en maakt foto B.

Foto A: Vier weken na trauma. Foto B: Na 4 maanden bij periodieke controle

1-Wat is uw commentaar op de behandeling van de kaakchirurg.

💐Patient niet behandeld volgens KNMT-Richtlijn Tandletsel.

🍀Ongunstig bewaarmedium.

🍀Element 21: PDL moet afgeschrapen worden, resulteert in ieder geval in externe vervangingsresorptie.

🍀In fluorbad voor 20 min. om het vervangingsresorptie proces te vertragen.

🍀Geen recalls uitgevoerd met o.a. sensibiliteitstesten en overige testen en röntgendiagnostiek.

💐In principe hadden er endodontische behandelingen in de elementen 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Bij niet-uitvoeren van de endo’s (vooral bij open apices) hadden de elementen zeer zorgvuldig moeten worden vervolgd.

2-Wat is uw meest waarschijnlijk diagnose bij foto B en wat is de etiologie van uw diagnose.

Externe ontstekingsresorptie door necrotisch geïnfecteerde pulpa.

3-Wat is de eventuele therapie van de elementen 11, 21 en 22 en verklaar uw antwoord.

💐Alsnog element 21 kan endodontische behandeld en vervolgen elementen 11, 21 en 22: o.a. sensibiliteit, percussie, palpatietesten en röntgenonderzoek.

💐Afhankelijk daarvan kunnen er alsnog endodontische behandelingen aan de 11 en 22 moeten worden uitgevoerd.

💐Dit dient o.a. om tijdig resorptieprocessen te kunnen ondervangen.

4-Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer uw antwoord.

🍀Enige maanden na het trauma is er geen resorptie opgetreden bij de elementen 11 en 22. De kans dat
dit proces alsnog optreedt is nu wel kleiner geworden. De prognose van beide elementen lijkt nu gunstig.

🍀Bij element 21 dient alsnog een endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Het resorptieproces
lijkt vergevorderd en dit maakt de prognose van dit element ongunstig.

Casus 19:

Een 56-jarige patiënte komt bij u in de praktijk vanwege een pijnklacht. De klacht is voornamelijk op te wekken met koud en warm en ze is de afgelopen nacht wakker geworden van de pijn. De patiënte denkt zelf dat de klacht van rechtsboven komt. U maakt onderstaande foto.

1-Wat is de meest waarschijnlijke endodontische diagnose naar aanleiding van de anamnese? Verklaar uw antwoord.

💐Irreversibele pulpitis omdat de patiënt 🍀Spontane pijn heeft.

🍀Element gevoelig op warm en koud.

🍀De pijn slecht te lokaliseren.

2-Kunt u aangeven wat het meest waarschijnlijke oorzakelijke element van de klacht is? Motiveer uw antwoord.

💐Misschien een extra kanaal in de 16 de oorzaak is bijv. vitale MB2.

💐Elementen 15 en 17 zijn ook mogelijk oorzakelijke elementen.

💐Belangrijk is echter te beseffen dat een element in de onderkaak ook de oorzaak kan zijn van de pijn omdat de patiënt niet zeker weet waar de pijn ligt.

💐Irreversibele pulpitis is immers slecht te lokaliseren.

Casus 20:

Een patiënte kwam met een verkleurde 11 en wil graag jouw advies. Er zijn geen andere klachten behalve esthetisch.

1-Welke diagnostische testen ga je uitvoeren?

Sensitiviteitstesten, Pockets meten en Röntgen foto.

2-Wat zijn de verwachte uitkomsten van deze testen?

🍀Sensibiliteitstest: positief.

🍀Pockets meten: geen diepe pockets.

🍀Röntgen foto: external cervicaal resorptie (ECR).

3-Wat is hoog waarschijnlijk de diagnose en etiologie? Motiveer je antwoord

💐Diagnose: external cervicaal resorptie (ECR).

💐Etiologie: ortho (onwaarschijnlijk hier door de grote diasteem), trauma of occlusie trauma.

Casus 21:

Omschrijf wat je op de foto van element 21 ziet, en maak een logisch verhaal die bij dit beeld past. Het verhaal moet de volgende verklaren:

1-Wat is er gebeurd met deze patiënt en op welke leeftijd

🍀Luxatie toen de patiënt ongeveer 7-8 jaar was. Spalk is waarschijnlijk van een ortho behandeling en niet van de trauma die jaren geleden is gebeurd.

🍀Parodontitis apicalis waarschijnlijk ontwikkeld in de jaren na de trauma.

2-Welke behandeling is er van het verleden uitgevoerd door de tandarts.

Apexificatie: De tandarts heeft calciumhydroxide in het necrotisch kanaal geplaatst.

3-Wat moet nog gebeuren.

🍀Een volledige wortelkanaal behandeling met een wortelkanaalvulling en apicale stop van (MTA)
🍀Coronale composieten vulling. En de tand onder controle houden.

Casus 22:

Bij deze patiënt maak je een foto van de voortanden.

1. Omschrijf de afwijkingen in element 21 en de mogelijke etiologie.

Element 21 vervangingsresorptie.

Etiologie: meestal trauma.

2. Welke testen kunnen de diagnose duidelijker maken en wat kunnen de behandelopties zijn. Motiveer je antwoord.

💐Diagnostische testen:

🍀Sensibiliteitstest (element kan vitaal reageren)

🍀percussie (metalic klank).

💐behandelopties

🍀Geen wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

🍀Geen behandeling mogelijk om de resorptie te stoppen maar esthetische oplossingen voor de toekomst mogelijk zijn.

Casus 23:

Een nieuwe 21-jarige patiënte komt bij je met klachten voornamelijk met warm en koude. Vannacht werd ze ook voor het eerst wakker van de pijn. Zij geeft aan dat de pijn links gelokaliseerd is. Je begint met het maken van 2 bite-wings.

1-Welke diagnostische testen voer je uit en wat zijn de te verwachten uitkomsten.

🍀Sensibiliteitstest (koud test), er wordt meer pijn verwacht. En percusie test.

🍀Vanuit de röntgenfoto blijkt dat de probleem uit links boven komt.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet.

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk

ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

Koude, percussie, pockets : ik verwacht extreem gevoeligheid voor koude op een van de elementen. Mogelijk ook met percussie gevoeligheid maar waarschijnlijk niet

2-Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en verklaar je antwoord?

Irreversibel pulpitis door de combinatie van: 🍀spontane pijn (“wakker geworden”).

🍀heftige reactie op de koudetst

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetst

en diepe cariës.

Irreversibel pulpitis - door de combinatie van spontane pijn (“wakker geworden”), heftige reactie op de koudetsten diepe cariës.

3-Wat is of zijn de meest waarschijnlijke oorzakelijke gebitselement(en) van haar klacht. Leg uit waarom.

💐Elementen 25,26 of 27.

💐De pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis en elementen links onder hebben geen diepe
cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt.

💐De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de
pijn komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder

hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven

komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijn

komt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Elementen 25,26,of 27 – de pijn is niet goed te lokaliseren met irreversibele pulpitis, en elementen onder hebben geen diepe cariës of een wortelkanaal behandeling. Daarom denk ik dat de oorzaak toch van boven komt. De klacht van de patiënt was aan de linker kant en er is geen verwarring tussen links en rechts dus de pijnkomt niet van element 15 of 16 ondanks het feit dat daar ook diepe cariës zit.

Casus 24:

Bij het element 37 met een irreversibele pijnlijke pulpitis blijkt dat na het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie (die goed zit) al bij het eerste prepareren met een boor voor de endodontische opening, pijn wordt gevoeld.

1-Verklaar waarom de patiënt pijn voelt.

🍀Bij ontstoken weefsel is de pH verlaagd en wordt de werking van de verdoving in de zure omgeving ook verminderd.

🍀Verder is er sprake van de patiënt met pijn die al geprikkeld en zenuwachtig zijn wat de verdoving werking ook verminder.

2-Geef aan hoe u de behandeling voortzet.

🍀De patiënt geruststellen en alles uitleggen.

🍀Intraligamentaire verdoving.

🍀Intra-corticale verdoving.

🍀Interapulpaire verdoving.

🍀Linguale verdoving.

Casus 25:

Een 25-jarig vrouw komt 28 uur na een trauma bij je in de praktijk. De patiënte bezocht na het ongeluk binnen een uur het ziekenhuis. In het ziekenhuis werden laterale luxaties van de elementen 11 en 21 geconstateerd en een avulsie van element 22. De elementen 11 en 21 werden gerepositioneerd en gespalkt. Het element 22 is in het ziekenhuis niet teruggeplaatst en de patiënt komt met het element

22 in een plastic zakje bij je.

Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4

Welke, nog niet besproken, trauma’s tref je nog meer aan?

Niet-gecompliceerde kroonfracturen 11 en 21.

Wat zijn nu je vervolgstappen ten aanzien van de elementen 11, 21 en 22 en motiveer je antwoord en beschrijfde eventuele voor- en nadelen?

Bewaarmedium van 22 is onbekend. Element 11 en 21, volgens Richtlijn KNMT, endodontische behandelingen. Afwijkend van richtlijn kan je eventueel de elementen 11 en 21 vervolgen. Regelmatige controles: 1, 2, 4, 8, 16 weken etc: sensibiliteit testen, X-foto’s etc. Overleving pulpa’s, vanwege gesloten apex niet groot. Endodontische behandelingen ter voorkoming van externe ontstekingsresorptie. Terugplaatsen element 22 waarschijnlijk te laat en is waarschijnlijk niet meer mogelijk. Mocht je toch terugplaatsen, dan PDL eraf schrapen. Endo uit de hand. Element 20 minuten in fluoridebad, dit schijnt de vervangingsresorptie te vertragen. Vervangingsresorptie treedt in ieder geval op. Dit heeft de voorkeur boven externe ontstekingsresorptie, omdat vervangingsresorptie meestal langzamer verloopt. Element 22 gaat in ieder geval op termijn verloren, dus slechte prognose. Splint voortzetten voor nog ongeveer 3 weken.

Wat is de prognose van de elementen 11, 21 en 22? Motiveer je antwoord.

Prognose van 21 en 11 is goed, compositohoekopbouwen maken.

Casus 26:

Deze 44- jarige vrouw heeft zich recent bij u nieuw in de praktijk ingeschreven.

Het gebitselement 36 is percussiepijnlijk en buccaal begint er een lichte palpatiepijnlijke zwelling. De kroon ziet er goed uit en sluit netjes aan. Bij navragen is de 36 al 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling, titaniumstift en amalgaamopbouw & een kroon. De behandeling vond toen plaats n.a.v. een irreversibele pulpitis.

Wat is nu uw diagnose?

Pijnlijke Parodontitis apicalis

Welke behandeling(-en) overweegt U nu? Licht uw behandelvoorstel(-len) toe, met inachtneming van de voor- en nadelen.

Periapicale radiolucentie lijkt alleen mesiaal aanwezig en niet distaal waar de stift aanwezig is. Je kan daarom overwegen om alleen de mesiale kanalen te herbehandelen. Dat is lastig omdat je door de kroon en opbouw heen moet om de mesiale kanalen te bereiken. Toch is die behandeloptie veel minder gecompliceerd dan ook de kroon en stift te verwijderen met alle risico’s op breuk, perforatie etc. Daarnaast zijn de kosten veel hoger voor de patiënt bij het opnieuw maken van een kroon en stift. Wat je ook besluit, wellicht is een verwijzing naar een endodontoloog verstandig bij herbehandeling. Daarnaast zijn er ook de mogelijkheden van extractie, brug en implantaat.

Casus 27:

Patiënt 14 jaar oud. Op 8-jarige leeftijd waren de 11 en 21 geavulseerd na een fietsongeluk.

Beide elementen zijn toen binnen het uur teruggeplaatst, gespalkt en de apexificaties zijn binnen 14 dagen gestart en verder afgevuld met guttapercha en coronaal afgesloten met composiet. Sindsdien waren er geen klachten tot twee weken geleden. Met de feestdagen in het vooruitzicht heeft de dienstdoende tandarts antibiotica voorgeschreven en de patiënt teruggestuurd naar de eigen tandarts. Nu komt de patiënt terug bij u met een fors gezwollen bovenlip.

Intra-oraal onderzoek wijst uit dat de 11 zeer percussie- en palpatiepijnlijk is. De 21 reageert normaal op al uw testen.

Wat is uw meest waarschijnlijke oorzaak van de pijnklacht aan de 11, gebaseerd op uw onderzoek en de onderstaande röntgenfoto?

De meest waarschijnlijke diagnose is parodontitis apicalis t.g.v. re-infectie (lekkage). Dit gezien de niet homogene kanaalvulling. Hoewel de laesie iets lateraal van de apex begint is dit toch mogelijk (Bleek ook in werkelijkheid het probleem te zijn.

Een tweede mogelijkheid is een verticale wortelfractuur gezien de grote halo-achtige laesie... Het is dan goed naar een pocket te zoeken maar afwezigheid ervan sluit een fractuur niet uit, de aanwezigheid maakt het wel meer aannemelijk.

Overigens kan het geen kwaad voor de zekerheid element 21 te testen om zeker uit te sluiten dat het proces niet daarvan uitgaat.

Welke complicatie verwacht u bij behandeling van de 11

Op 8 –jarige leeftijd is bij de avulsie de pulpa afgestorven. De kans is dus groot dat bij herbehandeling de open apex een probleem geeft met kans op veel doorpersen en de noodzaak van een MTA prop.

Casus 28:

Een 48 jarige patiënte komt regelmatig bij de tandarts en is ca. 2 maanden geleden bij haar eigen tandarts geweest voor een uitgevallen restauratie in de 44. Het element is toen geëxcaveerd en gevuld met composiet. Sindsdien heeft patiënte steeds meer last met eten in de regio 44/45. Haar eigen tandarts is met vakantie en zodoende komt ze nu bij u terecht.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Beschrijf wat u op de röntgenfoto ziet.

Op de foto zijn periapicale radiolucenties rond 44 en 45 te zien. Omdat de foto’s te slecht waren, waren andere fenomenen niet te zien. Er is in 45 onder de vulling een grote radiolucentie die duidt op distaal secundaire cariës en bij 44 ligt de vulling dicht tegen de pulpa aan.

Wat voor aanvullend onderzoek is er naar uw mening nog noodzakelijk?

Sensibiliteitstesten van alle elementen rechts onder maar van 44 en 45 in het bijzonder. Percussie- en palpatietesten, sonderen gingiva. Extra foto van mesiaal om element 44 goed op de foto te krijgen en eventueel een bitewing om de relatie tussen de vullingen en cariës t.o.v. de pulpa zo goed mogelijk te bepalen.

Wat zijn de vermoedelijke diagnoses en behandelingen op grond van uw bevindingen?

Bij een pijnbehandeling is de vraag belangrijk welk element de oorzaak is omdat er meestal weinig tijd is en het juiste element als eerste moet worden behandeld. De percussietest zal hiertoe het beste uitsluitsel geven. Als een element erg percussiegevoelig is, is het verstandig die als eerste te behandelen.

De diagnoses zijn (pijnlijke)parodontitis apicalis 44 met een necrotische pulpa, heel misschien pulpitits met pijnlijke parodontitis apicalis maar gezien de radiolucenties is aannemelijk dat beide pulpae avitaal zijn maar de sensibiliteitstesten geven hierover meer uitsluitsel. (Pijnlijke) parodontitis apicalis 45 et caries profunda. Gezien het feit dat aan de 44 net is gewerkt is de kans groot dat de 44 de oorzaak van de pijn is zeker als de percussietest dit bevestigt. De behandeling is in dat geval een kanaalbehandeling. Als element 45 moet worden behandeld moet eerst worden geexcaveerd om te kijken of daarna het element nog te restaureren is. Indien zo dan moet t.z.t. een kanaalbehandeling volgen bij de eigen tandarts worden uitgevoerd.

Casus 29:

Een 38 jaar oude patiënte komt met een pijnklacht aan de 46 in uw praktijk. Patiënte meldt dat de pijnintensiteit van de 46 schommelt, maar in basis constant aanwezig is. De aanwezige endodontische behandeling is ca. 1 jaar geleden vervaardigd en de subjectieve klachten van patiënte zijn sindsdien nauwelijks veranderd. In de laatste 5 jaar is dit reeds de derde endodontische behandeling van de 46 geweest.

U vervaardigt onderstaande röntgenfoto.

Wat is (zijn) de mogelijke oorza(a)k(en) van de pijnklacht en hoe behandelt u deze? Motiveer uw antwoord.

Gezien de historie moet er na drie kanaalbehandelingen en steeds dezelfde pijn aanwezig, direct worden gedacht dat de oorzaak niet in 46 ligt. Testen zullen dit uitwijzen zoals geen reactie 46 bij percussie. De buurelementen zijn gaaf dus zeer waarschijnlijk lever ook de sensibiliteitsten, percussie en palpatie niets op.

Opvallend is ook dat 46 alleen een occlusale restauratie is . Dit oet vermoeden dat er in oorsprong ook geen endodontische klacht ten grondslag lag aan de klacht. De oorzaak moet dus elders worden gezocht zoals in de bovenkaak of TMD-klachten.

Daartoe moeten in de bovenkaak de elementen worden onderzocht met de bekende testen en een röntgenfoto. Indien dat niets oplevert moet worden gedacht aan TMD-klachten en dit door statische en dynamische testen worden onderzocht. Oorzaak in een element moet worden uitgesloten met selectieve anaesthesie. Indien TMD-onderzoek niets oplevert moet aan pijn van non-odontogene oorsprong worden gedacht zoals geprojecteerde pijn en psychogene pijn.

Indien de 46 toch verdacht moet worden wegens pijn bij percussie en palpatie dan geldt wellicht het bekende rijtje van oorzaken vermeld op pag 308-309 van het boek Endodontologie. Erg aannemelijk is dat dus niet. Indien hier iets gedaan moet worden lijkt gezien de fausse route mesiaal een chirurgsche behandeling de voorkeur te hebben daar de kanaalbehandeling er verder goed uitziet en nog weer opnieuw in de kanalen gaat eerder weer tot perforatie leidt.

Casus 30:

Vier jaar geleden heeft bij een, toen tienjarige, jongen een trauma plaatsgevonden. Het element

11 is geavulseerd geweest. Het element is 45 minuten buiten de mond geweest, in melk bewaard en daarna teruggeplaatst. Het element 11 reageerde nadien niet sensibel op de koudetest en er is een endodontische behandeling gestart. In het coronale deel van de wortel bleek echter toch vitaal weefsel aanwezig en is besloten om het element halverwege de wortel met MTA af te sluiten.

Vier jaar geleden na terugplaatsen Twee jaar later

Wat is de prognose van een geavulseerd element, gebaseerd op onderzoek, dat 45 minuten buiten de mond in melk is bewaard. Beargumenteer uw antwoord.

Prognose redelijk, vanwege bewaarmedium en extra-orale tijd.

Waarom is de behandelingsprocedure gekozen om het element in het coronale deel van de wortel met MTA af te sluiten?

Element 11 bleek toch vitaal na openen. Het belang om de pulpa vitaal te houden is groot om zodoende de wortelafvorming te laten plaatsvinden.

Wat is de naam van de behandelingsprocedure?

(Partiële) Pulpotomie.

Vervolg vraag

Vier jaar na de avulsie van element 11

Nu vier jaar later is de positie van het element 11 ten opzichte van zijn buurelementen veranderd.

Hoe noemt men deze positie?

Infrapositie

Welke diagnose behoort bij deze veranderde positie?

Ankylose.

Casus 31:

Een 44-jarige patiënte heeft af en toe een beetje last van element 36 en als ze daar tegen aan tikt is dat vrij gevoelig.

Bij onderzoek blijkt element 36 percussiepijnlijk. Er is geen reactie bij bijten en palpatie.

Element 36 is 10 jaar geleden voorzien van een endodontische behandeling en stiftopbouw met kroon.

a. Zijn er nog aanvullende testen of onderzoeken die u wilt doen?

Foto onder een hoek om te zien of mesiaal beide kanalen wel zijn behandeld

Parodontaal sonderen rondom het element.

b. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. parodontitis apicalis aan de mesiale wortel

2. wortelfractuur mesiale wortel

3. radiculaire kyste

c. Wat zijn uw overwegingen tot behandelen?

Bij een parodontitis apicalis met klachten is behandeling geïndiceerd. De oorzaak is waarschijnlijk restinfectie, reïnfectie en mogelijk persisterende apicale infectie. Bij restinfectie en reïnfectie heeft herbehandeling van de mesiale wortel de voorkeur.

Deze moet dan door de kroon en opbouw heen geschieden of na de kroon te hebben verwijderd. Bij grote deskundigheid is de eerste optie goed uit te voeren

Tweede behandelmogelijkheid is apexresectie met retrograde afsluiting. Deze is minder wenselijk omdat de afslijting moeilijk is en bij lekkage vanuit het kanaal de ontsteking blijft bestaan.

Derde mogelijkheid is extractie met replantatie en retrograde afsluiting van de apex.

Dit is een behandeling die weinig wordt toegepast en wortelresorptie met zich mee kan brengen, zeker als het kanaal nog bacteriën herbergt. Kan niettemin soms toch een uitkomst bieden maar is hier niet de eerste keuze

Vierde mogelijkheid extractie.

d. Tot welke behandeling besluit u uiteindelijk en waarom?

Revisie kanaalbehandeling mesiale wortel door de kroon en opbouw heen omdat de meest aannemelijke diagnose parodontitis apicalis t.g.v. reïnfectie of restinfectie is en deze ingreep relatief weinig schade aanricht. Ook kan eerst geprobeerd worden de kroon eraf te tikken met een kronen tikker.

Casus 32:

Een patiënt van 11 jaar is twee jaar geleden op de glijbaan gevallen waarbij een gecompliceerde kroonfractuur optrad. De pulpa is destijds direct overkapt en een composiet-hoekopbouw is gemaakt. Sinds een aantal maanden is er een fistel buccaal. Verder zijn er geen klachten.

Hoe gaat u nu verder te werk?

Röntgenfoto maken met een guttaperchastift in de fistel. Sensibiliteit testen van de 12, 11, en 21, pockets sonderen. Op basis van de diagnose die zeer waarschijnlijk een parodontitis apicalis van element 11 met fistelvorming is, een kanaalbehandeling beginnen waarbij verwacht mag worden dat er of wijde opening naar lateraal is of dat het kanaal in de richting van de apex geoblitereerd een is.

Bij een zeer wijde opening kanaal reinigen, goed spoelen en met MTA afsluiten en vervolgens het kanaal vullen.

Bij een obliteratie zo goed mogelijk prepareren, spoelen en het kanaal vullen.

Hierna het verloop van de genezing volgen door de patiënt na een jaar terug te laten komen en ook een röntgenfoto te maken.

Casus 33:

Wat is te zien in de cirkels op onderstaande foto? En wat is de (waarschijnlijke) diagnose?

Links op de foto is de 14 omcirkelt. Bij dit element lijkt een grijze doorschemering zichtbaar. Deze doorschemering zou kunnen duiden op een actief cariësproces en zou met Ekstrand-score 3 bestempeld kunnen worden. Bij de vraag naar mogelijke klachten heeft dhr. K aangegeven dat de regio 15 gevoelig is bij warmte/kou. Deze klachten zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door het proces dat in de 14 gaande is. Er zou sprake kunnen zijn van een (reversibele) pulpitits.

Rechts op de foto is de 26 omcirkelt. Het lijkt hier alsof een groot stuk dentine bloot is komen te liggen.

Als vanaf buccaal naar de 26 wordt gekeken, ziet men daar dat er vulling is aangebracht op dit element. Een waarschijnlijke diagnose is dat palatinaal een vulling is afgebroken.

Hoe kunnen de 14 en 26 het best behandeld worden?

In het geval van de 14 kan het beste als eerst een percussietest worden uitgevoerd. Door voorzichtig met een instrument tegen het element aan te tikken, kan worden gekeken hoe de patiënt hierop reageert. Als dhr. K bij het tikken op de 14 extra gevoelig reageert, kan bijna met zekerheid worden vastgesteld dat de gevoeligheid bij warmte/kou wordt veroorzaakt door de 14. Dit zou ook bij de 15 gedaan moeten worden om uit te sluiten/of mogelijk toch te bevestigen dat dit element niet/wel de oorzaak is van de gevoeligheid. Na het uitvoeren van de percussietest is het nuttig om een warmte en koude test uit te voeren bij het element 14. Een koude test kan worden gedaan met een beetje chloorethyl op een watje, wat vervolgens tegen het element wordt aangehouden en een warmte-test wordt gedaan met een warm bevochtigd watje. Waarschijnlijk reageert dhr. K op beide testen gevoeliger dan normaal, wat overeenkomt met zijn eigen ervaring. Dit zijn dus testen ter bevestiging dat de oorzaak ligt bij de 14, om uiteindelijk op het juiste behandelplan uit de komen. De eerste stap in de daadwerkelijke behandeling is het openen van het element, waardoor het cariësproces bloot komt te liggen. Vervolgens moet de glazuurdentine grens schoon geëxcaveerd worden en wordt er centraal ook voorzichtig wat verweekt weefsel verwijderd. Na het proces van openen en excaveren, volgt het restaureren. Dit kan het best gedaan worden door er een composiet-vulling in te maken.

Door het cariësproces op deze wijze aan te pakken, zal hopelijk de reversibele pulpitis en daarmee degevoeligheid wegtrekken.

De 26 toont een groot blootliggend deel dentine, mogelijk als gevolg van een afgebroken vulling. Dit element moet dus een nieuwe composietvulling krijgen, waarbij goed gelet moet worden op de randaansluiting, anatomische vormen en hoogte van de vulling.

Casus 34:

Deze 30 jarige patiënt is nieuw in uw praktijk. Hij stoort zich aan de verkleuringen van de 11 en 21 (Foto 1) en wenst dit veranderd. Hij heeft geen pijnklachten, maar bij verder vragen zegt hij in het verleden een fietsongeluk te hebben gehad, waarbij hij op zijn gezicht gevallen is.

Intra-oraal onderzoek door u wijst uit dat de 11 en 21 niet op koudetesten reageren. De 11 is verder licht palpatiegevoelig in de omslagplooi. 11 en 21 reageren normaal op percussie. De 12, 13, 22 en 23 reageren normaal op alle testen (sensibiliteit, percussie en palpatie). U vervaardigt onderstaande röntgenfoto (Foto 2).

Foro 2

1 Hoe oud, denkt u, was de patiënt ongeveer ten tijde van het fietsongeluk? Licht in het kort toe.

Op 6-10-jarige leeftijd, omdat de apex van de 11 nog open staat (daadwerkelijke leeftijd was op 9 jarige leeftijd)

2 Wat zijn de diagnoses van resp. de 11 en de 21?

11: niet pijnlijke parodontitis apicalis met open apex, t.g.v. trauma

21: volledige obliteratie van de 21 t.g.v. trauma, waarschijnlijk is de pulpa van de

21 wel nog vitaal.

3 Welke behandelingen stelt u in, om de wens van de patiënt tegemoet te komen?

11: apexificatie: MTA-prop aanbrengen en kanaal behandelen, om vervolgens inwendig te kunnen bleken

21: alleen pogen va. Extern te bleken, endodontische behandeling van 21 is niet geïndiceerd.

4 Beschrijf of, en zo ja, welke risico’s behandeling met zich mee kan brengen.

Bij de 11: kan eventueel later het element breken.

Bij de 21: Dat de bleekbehandeling geen of maar een beperkt effect heeft, pulpa toch nog beschadigd wordt of dat bij het behandelen van de pulpakamer om dentine weg te boren en intern te bleken perforatie optreedt.

In de werkgroep en op college wordt deze behandelmethode wel besproken dus kunnen studenten dat antwoord geven.

Casus 35:

Een 30-jarige gezonde vrouw ( ASA 1) met een nog volledige dentitie klaagt over een knagend gevoel in de rechter onderkaak rond haar eerste grote kies vooraan.

Er zijn over het algemeen lichte en lokaal soms duidelijk parodontologische problemen. Element 46 is iets percussiegevoelig en heeft distaal een 6 mm pocket. De kroon op 46 functioneert goed en sluit mooi aan.

Hieronder de röntgenfoto die u hebt gemaakt.

1. Hoe gaat u nu verder te werk om tot een diagnose te komen.

Diagnose vaststellen door foto onder een hoek te maken of nu al te zien dat de kanaalvulling niet in het midden ligt. Diagnose;

a. Licht pijnlijke parodontitis apicalis distale wortel 46 t.g.v. reinfectie of restinfectie via een tweede distale kanaal. Mesiaal geen problemen.

b. Parodontitis marginalis met diepe pocket.

c. Verticale wortelfractuur.

2. Wat is volgens u de meest waarschijnlijk diagnose en welke twee andere diagnoses acht u ook mogelijk?

Parodontitis marginalis met diepe pocket.

3. Welke behandelingen heeft u voor ieder van uw vermeende diagnoses op het oog?

Behandeling

Bij a. Herbehandeling distale wortel na verwijdering kroon en stift, apicale chirurgie met retrograde afsluiting, extractie met al dan geen prothethische vervanging.

Bij b. Parodontale therapie curettage en scaling.

Bij c. Extractie. Toch beslist om de kroon en stiftopbouw te verwijderen.

4de kanaal niet zichtbaar, maar kanaalvulling niet mooi centraal in distale wortel

4de kanaal gevonden. Daarna zijn de klachten verdwenen.

Casus 36:

In augustus 2012 heeft er bij een tienjarige jongen een avulsie plaatsgevonden van element 42. Het element 42 is behandeld in het ziekenhuis waar de spalk na 4 weken is verwijderd en waar tegen de ouders is gezegd naar de tandarts te gaan voor verdere behandeling. Door omstandigheden heeft niet direct verdere behandeling plaatsgevonden en meldt patiënt zich bij u pas drie maanden later.

Bij het onderzoek, thans in uw praktijk, bleek het element 42 niet mobiel, geen pockets, zwelling of fistel waren aanwezig. Het element was niet pijnlijk bij percussie of palpatie.

Direct na verwijdering spalk ➡ 3 maanden na verwijdering spalk

1. Zijn er nog verdere diagnostische testen, die u uitvoert?

Sensibiliteitstesten, palpatie- en percussietesten.

2. Wat is uw diagnose op dit moment?

Externe ontstekingsresorptie.

3. Waaruit had de behandeling moeten bestaan na de avulsie?

Afhankelijk van de extra-orale periode en de wijze van bewaren van het geavulseerde element: endo binnen 2 weken of endo uit de hand met verwijdering van het PDL.

4. Welke behandeling kan er nu nog eventueel plaatsvinden?

Alsnog een endodontische behandeling met een MTA-stop. Eventueel extractie en b.v. autologe etsbrug.

5. Wat is de prognose van het element, ook na eventuele behandeling?

Element is niet mobiel. Prognose toch niet echt gunstig. Risico pocketvorming naar apicaal.

Casus 37:

Vijf weken geleden is bij deze 10- jarige patiënt element 41 in een zwembad volledig uit de kaak geslagen. De tand is van de bodem van het zwembad opgedoken en binnen 5 minuten in de alveole teruggeplaatst. Vervolgens is de patiënt bij de spoeddienst geweest waar het onderfront voorzien is van een

semirigidespalk, die twee weken in situ is gebleven. De gingiva en de mucosa zijn verder niet beschadigd. Van deze tandarts van de spoeddienst kreeg de patiënt direct een antibioticumkuur van 1 week voorgeschreven.

Na twee weken leek de sensibiliteit terug te keren (zwak positieve koudetest). Nu, drie weken later ervaart de patiënt lichte klachten bij een nu niet meer sensibel reagerende 41. U vervaardigt onderstaand röntgenfoto.

a. Beschrijf wat u ziet op de röntgenfoto bij element 41.

Een element met een relatief wijd foramen met aan weerszijden van het kanaal radiolucenties en apicaal een radiolucentie.

b. Wat is voor u de meest waarschijnlijke diagnose?

Niet-pijnlijke tot licht pijnlijke parodontitis apicalis met externe ontstekingsresorptie als gevolg van pulpanecrose en beschadiging van het parodontale ligament door het trauma.

c. Beschrijf hoe verder gaat met de eventuele behandeling van element 41 en hoe u dit element verder volgt.

Wortelkanaalbehandeling, element volgen bij de periodieke controle, eventueel drie weken na de kanaalbehandeling een keer.

d. Wat vindt u van het voorschrijven door de tandarts van de spoeddienst van een antibioticum in dit geval?

Een antibioticum was hier niet geïndiceerd daar er slechts geringe schade aan de weke delen

was.

Casus 38:

U ziet op de volgende bladzijde vier verschillende verkleuringen van tanden op grond van een endodontische oorzaak.

Foto 1: element 11 Foto 2: element 21 Foto 3: element 22 Foto 4: element 21

a.Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van ieder van deze verkleuringen? Motiveer uw antwoord.

foto 1 grijze verkleuring kenmerkend voor pulpanecrose

foto 2 gele verkleuring horend bij pulpaholteobliteratie. De gele kleur van het dentine in de

pulpaholte schemert hier door.

Foto 3 Donkere verkleuring door wortelkanaalcement

Foto 4 Rood-rose verkleuring door granulatieweefsel onder glazuur van de kroon als gevolg van

cervicale resorptie.

b.Hoe verwacht u dat de verschillende tanden reageren op een koudetest? Motiveer uw antwoord.

Foto 1 negatief

Foto 2 negatief of licht positief

Foto 3 negatief

Foto 4 positief

c. Wat voor bijzonderheden verwacht u op de röntgenfoto bij elk van deze gevallen?

Foto 1 normale pulpaholte met mogelijk apicale radiolucentie van parodontitis apicalis.

Foto 2 Pulpaholteobliteratie

Foto 3 Kanaalvulling die tot cervicaal in de pulaholte reikt

Foto 4 Cervicaal een radiolucentie duidend op tandresorptie

d. Wat zijn de mogelijke behandelingen voor elk van deze tanden?

Foto 1 Kanaalbehandeling en intern bleken

Foto 2 Niets doen of als de kleur als storend wordt ervaren endodontische toegangscaviteit prepareren , proberen een kanaalbehandeling te doen en als kanaal niet te vinden is over de kanaalingang afsluiten en intern bleken. Eventueel kan extern bleken worden geprobeerd maar waarschijnlijk heeft dit weinig effect omdat de oorzaak het dentine in de pulpakamer is.

Foto 3. Toegangscaviteit prepareren, wortelkanaalvulmateriaal tot 2-3 mm onder glazuur- cementgrens verwijderen en een afsluiting aanbrengen op de guttapercha en vervolgens intern bleken

Foto 4. Resorptiedefect van granulatieweefsel ontdoen en defect opvullen met restauratiemateriaal.

11 maanden later

Casus 39:

Ruim een jaar geleden is bij deze 30-jarige gezonde (ASA1) patiënte een kanaalbehandeling in 46 uitgevoerd om retentie te krijgen voor een stiftopbouw. Direct aansluitend op de kanaalbehandeling is een stiftopbouw en kroon geplaatst. Mevrouw komt nu bij u en klaagt over een knagend gevoel in het gebied van de rechter onderkaak.

Zij wil dat hieraan wat wordt gedaan. Er is een diepe smalle (1-2 mm breed) pocket tot vlak bij de apex distaal van element 46 Element 46 is iets gevoeliger bij percussie dan de buurelementen. De kroon is van goede kwaliteit.

In de mond zijn diverse pockets vanwege parodontale problemen.

Hoe gaat u nu te werk en hoe lost u het probleem op?

Vragen of er iets is wat de pijn opwekt bijv. koude of warmte. Is er pijn bij kauwen?

Palpatie- en mobiliteitstest doen. Eventueel nogmaals parodontium sonderen.

Foto onder een hoek maken om te kijken of er een tweede kanaal is omdat op deze foto eigenlijk de kanaalvulling in de distale wortel niet in het midden ligt.

Diagnose is waarschijnlijk parodontits apicalis met fistel via de pocket. Behandeling:

a. Verwijderen kroon en opbouwstift en herbehandeling distale kanaal met mogelijk extra kanaal

b. Apexresectie met retrograde wortelvulling

c. Extractie

In dit geval was een vierde kanaal de oorzaak van de pijn.

Casus 40:

Deze 45-jarige gezonde (ASA 1) patiënt die nieuw is in uw praktijk klaagt over een vieze smaak in de mond en een zeurende pijn af en toe in de rechter onderkaak. Bijgaand de röntgenfoto’s en het klinisch beeld van het traceren van de fistel.

Hoe gaat u nu verder te werk en lost u het probleem op?

Sensibiliteit testen 47 en 45. Percussie-, mobiliteits- en palpatietesten.

Parodontium sonderen met verwachting van een smalle pocket bij element 46.

Gezien de cervicaal gelegen fisteluitgang en de halo-vormige radiolucentie rond de mesiale wortel is de meest waarschijnlijke diagnose een verticale wortelfractuur.

Ter bevestiging van de diagnose een kijkflap of mogelijk, misschien iets minder zinvol, een CBCT-opname.

Therapie extractie of eventueel nog hemisectie of wortelresectie 46

Casus 41:

Een 10 jaar oud meisje komt bij u met lichte pijn bij element 21. Een jaar geleden is zij gevallen en is de toen aanwezige kroonfractuur behandeld door een tandarts in de spoedgevallendienst. Daarna heeft zij geen tandarts meer bezocht. Op basis van een negatieve sensibiliteitstest en pijn bij percussie besluit u het element 21 endodontisch te behandelen. Na het toedienen van anesthesie trof u bij het openen van het kanaal een niet-bloedende, stinkende pulpastreng aan. Na prepareren en spoelen vult u het kanaal

met guttapercha en AH26cement.

Hieronder treft u de beginfoto, de lengtefoto en de eindfoto.

a. Beschrijf de bijzonderheden die u ziet bij element 21.

Radiopaciteit in kroon vermoedelijk van een vulling, wijd kanaal met radiolucentie apicaal, laterale radiolucentie bij apex en distaal mogelijk ten gevolge van resorptie.

b. Wat verwacht u van de toekomst van dit element? Wat zegt u hierover tegen de ouders van de patiënt en de verzekering.

Prognose is matig omdat mogelijk de resorptie doorgaat. Tegen verzekering zeggen dat element mogelijk verloren gaat. In ieder geval eerst twee jaar monitoren alvorens een uitspraak over een gunstig verloop te kunnen doen.

c. Beschrijf verdere bijzonderheden die u ziet en welke invloed de door u waargenomen bijzonderheden hebben op de toekomst van het gebit als mede de mogelijkheden tot behandeling die u zinvol acht.

Bij de 22 is een grote radiolucentie distaal te zien als gevolg van een resorptiedefect mogelijk intern maar ook extern resorptie is niet uitgesloten. De prognose lijkt zeer ongunstig. Overwogen kan worden door een kanaalbehandeling het resorptieproces te vertragen.

Mogelijk is behandeling door het grote defect in de wortel zelfs niet mogelijk en is extractie noodzakelijk.

Casus 42:

Een 59 jaar oude patiënte klaagt over lichte gevoeligheid bij koude en warmte die haar niet echt stoort. Zij heeft af en toe een vieze smaak in haar mond wat ze wel vervelend vindt. Bij de koudetest reageren de elementen 15 en 16 normaal positief en 17 negatief. Bij percussie reageert element 15 normaal, de elementen 16 en 17 licht positief. Bij palpatie is er geen gevoeligheid.

Er zijn distaal van 17 en 16 pockets van 5mm, de furcaties zijn niet toegankelijk, er is geen mobiliteit. Bij het testen met de tooth slooth is er geen reactie. Hieronder ziet u de mondfoto’s van rechter boven- en onderkaak en de röntgenfoto van de elementen 17-14.

Beschrijf hoe u verder te werk gaat, welke diagnoses u stelt en welke eventuele behandeling u aan de patiënt voorstelt.

➡U kunt proberen of u de koude- en warmteklachten kunt opwekken met testen. Zijn die niet duidelijk op te wekken dan voorlopig niets doen eventueel de vulling aflakken of iets voor gevoelige tandhalzen doen. Er zou sprake kunnen zijn van een gevoelige tandhals van 25 en evt. 24.

➡Er is een periapicale radiolucentie te zien bij 17 met wat doorgeperst vulmateriaal. De klachten lijken niet duidelijk hiervan te komen, evenmin is bekend hoe groot de radiolucentie in een eerder stadium was. Behandeling lijkt dus vooralsnog niet geïndiceerd en erg kostbaar en invasief. Tussen 16 en 17 is een pocket met op de röntgenfoto zichtbaar botverlies. De vieze smaak en de percussiegevoeligheid van 17 en de vitale 16 lijkt het gevolg van voedselimpactie of plaqueophoping in deze interdentale ruimte. Het advies is dit gebied extra aandacht bij de mondreiniging te geven en uit te spoelen met een spuitje voor irrigatie. Zeer waarschijnlijk neemt dat de klachten weg. De boodschap is dus vooral niet te snel invasief in te grijpen.

➡Mochten de klachten niet weggaan dan kan later eventueel nog worden overwogen of herbehandeling van 17 of extractie zinvol is, gezien de afwezigheid van een antagonist.

Casus 43:

Drie weken geleden is bij deze 9-jarige jongen een tand volledig geavulseerd. De tand is ongeveer 45 minuten uit de mond geweest bewaard in melk. De tand is gespalkt met een 0,3 mm staaldraad en composiet. Hij komt nu bij u in de praktijk. Bij sensibiliteitstesten reageert het element niet duidelijk. U maakt onderstaande röntgenfoto.

a. Wat vindt u van de wijze waarop na het trauma is gehandeld en de behandeling die heeft plaatsgevonden?

Wel goede handelingen maar Behandeling niet helemaal goed à niet goed terug gepositioneerd. (Buiten de tandboog)

b. Wat doet u verder nog aan diagnostische handelingen?

- buurelemeten (sensibiliteit, palpatie, percusie,mobiliteit)

c. Wat voor behandeling gaat u uitvoeren?

Spalk verwijderen

Controle over 3 weken. Op sensibiliteit en rontgen (resorptie). In geval van necrose meteen endo.

Pulpa is niet helemaal open dus er kan voor gekozen worden om meteen een endostart te doen met MTA.

d. Hoe acht u de prognose van dit element?

Goed vanwege vrij open apex. Met kans op interne resoptie en necrose pulpa en externe resoptie met evt ankylose.

Wordt het element necrotische is de prognose stuk minder goed. Kans op ankylose is dan groot. Patiënt is nog in groei door ankylose kan het groei van dentitie sterk benadeeld worden.

Casus 44:

U wilt bij deze 45-jarige patiënt een kroon vervaardigen en maakt onderstaande röntgenfoto.

Het element reageert vaag positief op de koude test. Er zijn geen symptomen.

a. Wat doet u nu?

Oude gegevens bekijken/opvragen. Heel waarschijnlijk is de apicale externe resorptie idiopatisch en is inmiddels niet actief. Het element ziet er röntgenologisch gezond uit

(op oblitratie en verkorte wortel door resorptie na).

Geen endo

Paro behandeling

Vervaardigen kroon

B. Wat zegt u tegen de patiënt?

Uitleg oblitratie en resorptie, geen problemen te verwachten. Er is echter wel een kleine

kans dat de pulpa alsnog ontstoken raakt na preparatie voor een kroon.